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水泥委托检测协议书范本 名 称 联 系 人 委托单位 地 址 联系电话 工程名称 施工单位 见证单位 见证人签名 年 月 日 证书编号 使用部位 品 种 强度等级 出厂编号、合格证编号 样品数量 委 样 托 品 单 资 厂 名 商 标 出厂日期 包装形式 代表数量 位 料 填 □细度 □比表面积 □强度 □凝结时间 □安定性 □密度 □烧失量 写 检测项目 □其他： □ 《通用硅酸盐水泥》GB 175 □ 《低热微膨胀水泥》GB 2938 □ 《抗硫酸盐硅酸盐水泥》GB 748 □ 《白色硅酸盐水泥》GB/T 2015 检测依据 □ 《中热硅酸盐水泥、低热硅酸盐水泥及低热矿渣硅酸盐水泥》GB 200 □ 其它： 注：以上未注明日期的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。 样品处置 □委托本公司处理 □试毕取回 □其它： 报告发放 □自取 □邮寄 □其它： 检 核查样品 是否符合检测要求？ □符合 □不符合 验 检测类型 □委托检测 □见证检测 □抽样检测 □其它： 单 样品见证标志状态 □见证标志内容完整 □见证标志内容不完整 □无见证标志 位 填 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 份 写 应收检测费 人民币（大写） 仟 佰 拾 元 （￥： ） 备 注 约 1、委托单位对检验结果如有异议，于《检验报告》完成之日起十五日内向检验单位书面提出，同时附上《检验报告》原件及 定 预付复检费。 2 、检测协议书的传真件、复印件均有效。检验单位仅对来样负责，检验结果仅反映对该样品的评价，检测结果的使用或使用 条 所产生的直接或间接损失，检验单位不承担任何责任。 款 3、对送检样品中包含的任何已知的或潜在危害，如放射性、有毒或爆炸性的样品，应事先声明，否则后果由委托单位负责。 委托单位声明： 检验单位评审意见：能否满足客户要求？ 双 以上所填资料内容及委托送检材料均属真实，签名确 □满足 □不满足 方 认本协议内容。 确 认 委托人签名： 年 月 日 受理人签名： 年 月 日