静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防.pptVIP

同时，研究证实静脉血栓形成危险度评分(the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT)可以很好地评估创伤患者的VTE发生风险。 RAPT5分为低风险，DVT发生率为3.6%； 5~14分为中等风险，DVT发生率为16.1%； 14分为高风险，DVT发生率为40.7%。 建议所有住院的创伤骨科患者进行RAPT评估。对于未发生DVT的创伤骨科患者，根据创伤的类型及患者的VTE危险因素，综合考虑，选择恰当的预防措施。重大创伤患者是发生VTE的高危人群，在无禁忌证的前提下，应给予积极预防。 RAPT评分 （一）基本预防措施 ①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； ②规范使用止血带； ③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； ④常规进行VTE的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要； ⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； ⑥患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。 预防措施 （二）物理预防措施 包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。 利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合应用。 单独使用物理预防仅适用于中低度VTE风险患者，或合并凝血异常疾病、有高危出血风险的高度VTE风险患者，出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。 对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。 物理预防措施禁忌症： ①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿 ②下肢DVT、血栓(性)静脉炎或PTE ③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、开放性损伤、挤压伤等)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 （三）药物预防措施 创伤骨科易发生VTE的高危患者，进行合理的药物预防可降低VTE风险，但对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊。 常见的出血风险包括：①大出血病史，②严重肾功能不全，③联合应用抗血小板药物，④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。 1．小剂量普通肝素： 小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。 2．低分子肝素： ①可根据体重调整剂量，皮下注射；②严重出血等并发症较少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。 3．Ⅹa因子抑制剂： 治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。 ①间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠，皮下注射，不经肝脏代谢、不影响血小板功能，可用于肝素诱导的血小板减少症患者、有血小板减少症病史的急性血栓患者、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗。 ②直接Ⅹa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科髋、膝关节置换手术相关的VTE预防。 4．维生素K拮抗剂： 华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意：①治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际标准化比值(international normalized radio，INR)，调整剂量控制INR在2.0~3.0，INR3.0会增加出血危险；②易受药物和食物影响。 5．抗血小板药物： 阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发。 6．降解纤维蛋白原药物： 近年来多个指南、共识以及临床研究指出：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子[28-37]和危险因子，给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生。另外，予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症状。建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平，以带来更多的获益。 ①由于作用机制、分子质量、单位、剂量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，每种药物都有各自的使用说明、注意事项及不良反应。因此，药物间的换用需仔细斟酌。 ②存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者，阿哌沙班、利