西院病例-鼠鼠2.pdfVIP

刘克超 男 :48岁 入院日期:2017-06-29 13:42 : 已婚 : 籍贯: 山东省 职业:农民 日期:2017-06-29 15:08 或住址:山东省菏泽市单县徐寨镇刘楼行政村刘楼村11号 病史陈述者:患者本人 主 诉：诊小细胞肺癌2年，多程放化疗后 现病史：2015-07初无诱因出现咳嗽伴痰中血丝，后痰中带血频率增至1-2天/次，每次1-2口。 我院胸腹增强CT提示左肺门占位，左上叶支 闭塞，远端肺组织不张，考虑中心型 肺癌伴阻塞性 可能性大；左肺门及纵隔 （2R、4L/R、5-8区）多发肿大淋巴结；心 包增厚，心包积液；双侧下肺胸膜增厚；肝右叶占位，考虑转移可能。2015-08-14支 镜提示左上叶新生物堵塞管腔，左上下叶分嵴、左下叶背段和基底段开口黏膜浸 润 改 变 ， 左 主 支 远 端 黏 膜 充 血 。 活 检 病 理 提 示 小 细 胞 肺 癌 ， AE1/AE3 (+),CD56(+),CgA(+),Ki-67 index 80%,PGP9.5 (+),Syn(+),TTF-1(+)。头颅增 强MRI未见无颅内转移；全身骨显像：相当于第11胸椎与左侧第11后肋连接处异常所 见，性质待定；余骨骼未见明显异常 。2015-08-28、09-20、10-14、2015-11-7、 2015-11-28、2015-12-30行第1～6程CE方案化疗，具体为卡铂600mg d1，依托泊苷 0.18g d1-3，过程顺利。第2程、4程后评估为PR。6程后复查头核磁无异常，未至放疗 科行预防性全脑照射。2016-01-21复查胸部CT：左肺门占位，较前增大；左上叶支气 管闭塞，左上叶肺组织不张，左肺上叶阻塞性 ，较前加重。考虑病情进展 。 2016-02-01、02-26予进展后第1、2程化疗，具体为托泊替康2mg d1～d4，并予水化、 止吐、抗过敏治疗。2程托泊替康后复查胸腹CT评估病情示PD。03-18、04-18行第1-2 程NI方案化疗，具体为：诺维本 50mg iv d1，d8，异环磷酰胺 2g iv d1-3，过程顺 利。2程NI方案后复查CT示左肺门占位较前缩小，肝右叶病灶基本同前，全身疗效评 估为SD。2016-04-04至2016-05-25行放射治疗，照射方式：6MV-X线采用调强放疗技 术。照射靶区：CTV：左肺瘤区，左肺门以及2L区、4L区、5区、6区淋巴结区域。放 疗剂量：PCTV处方剂量DT 55Gy/30次/6周 (1.8-2Gy/次，5次/周)。2016-05-04、05-25 行第3-4程NI方案化疗，具体为：诺维本50mg d1、d8，异环磷酰胺2g d1-3，过程顺 利。06-12复查胸部平扫CT：左肺门增大，较前明显，左上叶支 狭窄程度，大致 同前；新见左肺上叶及右肺中下叶多发斑片、磨 及小结节影。除外 后， 2016-06-17、07-07行第5、6程NI方案化疗，具体为：诺维本50mg d1，d8，异环磷酰 胺2g d1-d3。2016-10-17复查胸部CT：原左上肺门增大，原双肺磨 密度影，两肺 门及纵隔部分肿大淋巴结，其中 旁淋巴结较前明显增大；考虑病情进展， 2016-10-21、11-12予第1、2程单药紫衫醇化疗，具体为：紫杉醇300mg d1，过程顺 利，患者无不适。休疗期间患者自觉头痛、恶心，查Na115mmol/L，11-26 予30ml 浓钠×2次，11-29 复查Na 137mmol/L。11-30再次入院，完善胸腹CT平扫， 前4R 淋巴结 (2.9cm→3cm)及肝脏病灶