首次病程记录示例.pdf

精品文档 6.首次病程记录示例 （1）非手术科室首次病程记录示例 2005 -9-1 15:30 患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月， 精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。 病理特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲 不振，以后出现下肢浮肿。3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断 为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。4、近10天病情进展.主要表现腹部胀大、腹痛， 下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。5、查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染； 双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。6、无心源性原因 引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包 摩擦音及心包叩击音。7、扑翼样震颤阳性。8、血白细胞计数（WBC13.6×109/L，N83%）。 初步诊断： 1、肝硬化失代偿期 依据：（1）乙型肝炎病毒感染的证据（乙肝五项“大三阳”）；（2） 有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；（3）有门脉高压的表现如： 腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎。诊断依据：（1）有肝硬化病史；（2）腹泻的诱因；腹部压痛； 白细胞、中性粒细胞增高。 3、肝性脑病 依据：（1）有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；（2）肝功受损的表现；（3） 有感染诱因（腹膜炎）；（4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；（5）扑翼样震颤 阳性。 鉴别诊断： 1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的 高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别； 2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症.抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高； 3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别； 4、假性肝性脑病患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引 起的精神异常相鉴别。 诊疗计划：1、首先查血常规，肝炎标志物检测、HBr-DNA、肝功能、凝血II号、AFP、 肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有 否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染 无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹剖B 型超声波、肝CT 和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。2、予内科I 级 护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利 尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素治疗.XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静 点 2 次/日；肝性脑病用鸟氧酸一天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨 酸或氨酸钠。 3、患者肝硬化失代偿期合并腹膜炎及肝性脑病，病情危重，并且属于原发性肝癌高危 人群，预后欠佳。 住院医师或值班医师签名：XXX .