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“留守儿童”调查问卷（一） 亲爱的小朋友/同学： 你好！这是一份有关留守小孩当前状况的问卷检查，你的个人状况相当难得，请就你的感觉照实填写，此卷不记名、检查结果仅供研究使用，绝对保密，感谢参加！ 1、你几岁了，可否上学？上几年级，成绩怎样？ 答： 2、你和谁生活在一起？ □（外）祖父亲母亲□亲戚朋友□爸爸/妈妈□自己住 3、理解父亲母亲出门的原由吗？想不想和他们住一起？ □理解，想□理解，不想□不理解，想□不理解，不想 4、若是遇到困难，你会采纳什么方式解决？ □求援老师□求援同学□求援监护人□自己解决 5、节日假一般会干什么？ □学习、看书□运动□上网、玩游戏□看电视，闲着无聊 6、你喜爱参加集体活动吗？朋友多不多？ □喜爱，朋友多□一般，朋友多□一般，朋友不多□不喜爱，朋友不多 7、你存心事会怎样解决？ □找人倾吐□写日志□埋在心里 8、若是考试没考好，大多数状况下，你以为是什么原由造成的？ □自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原由□自己原来就不能够 9、你以为爸妈出门会影响你学习吗？ □会□不会□不确立 10、老师经常家访吗？跟你们私下谈心吗？ □经常，常谈心□不经常，常谈心□经常，有时谈心 □不经常，有时谈□不家访，不谈心 11、你感觉学校、社会对你的关怀程度怎样？ □很关怀□极少关怀□不关怀 12、你自己心中理想的家庭是怎样的？ □父亲母亲都在家□单亲在家□住亲