胆汁淤积性肝病管理指南（2021）.docxVIP

胆汁淤积性肝病管理指南（2021） 胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌或排泄障碍，胆汁流不能流入十二指肠而进入血液的病理状态，临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等；早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转移酶（GGT）水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝硬化、肝衰竭甚至死亡。各种原因所导致以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病，胆汁淤积本身也会进一步加重肝脏的损害。 为帮助临床医师规范诊治胆汁淤积性肝病，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会2015年组织国内有关专家制定了《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》。近年来随着我国胆汁淤积性肝病临床资料的不断积累和完善，在原先共识的基础上进行了更新形成本指南。本指南主要介绍胆汁淤积性肝病的病因、分类、临床表现、诊断标准、治疗原则，遗传和妊娠胆汁淤积性肝病、胆汁淤积肝外表现的诊断和处理。药物性、酒精性、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、自身免疫性肝炎和代谢相关性脂肪性肝病等所致的胆汁淤积诊断和治疗可参照相应的指南。指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。 表1?推荐意见的证据等级和推荐强度等级 级别 详细说明 证据质量 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果 推荐强度 强（1） 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 弱（2） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 一、病因和分类 胆汁由肝细胞和胆管细胞产生，人每天总胆汁流约600 ml，肝细胞提供胆盐依赖性胆汁（约225 ml/d）和非胆盐依赖性胆汁（约225 ml/d），胆管细胞提供另外150 ml/d的胆汁。胆汁淤积是胆汁流量或形成障碍。胆汁淤积性肝病按发生部位可分为肝内胆汁淤积和肝外胆汁淤积。肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（15 μm，亦称闰管或Hering管）及小叶间胆管（15～100 μm）病变或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆汁淤积；在胆管影像学上没有主要胆管堵塞的表现，主要原因有药物、酒精、病毒、细菌和免疫等。间隔胆管（100 μm）、区域胆管（300～400 μm）、节段胆管（400～800 μm）、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称肝外胆汁淤积。肝外胆汁淤积的条件是胆管堵塞，通常在肝外，但生长在肝内胆管肝门胆管癌也包括在内。常见原因是胆管结石，胰腺、胆道和壶腹部癌，良性胆管狭窄。通常这些原因引起的是急性胆汁淤积。如胆汁淤积持续超过6个月，则称为慢性胆汁淤积。区分肝外和肝内胆汁淤积很重要，单凭症状和体征及生化改变可能不能区分，需要系统诊断来鉴别。 原发性硬化性胆管炎（PSC）可累及小和大肝内胆管和/或肝外胆管，因此部分患者可同时有肝内和肝外部分病变（图1）。 ▲图1?胆汁淤积性肝病与胆道系统发生部位 根据细胞学损害部位又分为肝细胞性和胆管细胞性，肝细胞和胆管细胞均有损害的称混合性胆汁淤积。 二、流行病学 胆汁淤积性肝病的发生率目前尚无确切数据。Bortolini等即对初次诊断慢性肝病患者研究显示2 520例初次诊断慢性肝病患者中882例（35%）出现胆汁淤积，胆汁淤积更易出现在PBC和PSC。1 000例慢性病毒性肝炎患者研究显示，56%患者出院时ALP或GGT仍然高于正常值上限（ULN），且这些指标异常的患者中肝纤维化和肝硬化的发生风险和病情严重程度显著增加。曹旬旬等基于上海市4 660例住院慢性肝病患者调查结果显示胆汁淤积总发生率为10.26%，慢性肝病患者胆汁淤积发生率随年龄增加有上升趋势。 三、临床表现 除引起胆汁淤积原发疾病相关临床症状外，肝脏胆汁淤积本身可引起相关临床症状，以及因胆汁淤积而致的继发性改变。患者早期可无不适症状，可有乏力、纳差、恶心、上腹不适等非特异症状，胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、疲劳、脂肪泻、黄色瘤和肝性骨营养不良等。 四、生物标志物 胆汁淤积诊断最常用的生物标志物包括ALP、GGT、胆汁酸和胆红素等。 1. ALP和GGT：ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性早期表现。当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压增高，可诱发ALP产生增多，加之胆汁酸凭借其表面活性作用，将ALP从脂质膜上溶析下来，使血清ALP明显增高。胆汁淤积时ALP如何进入血液和升高的机制目前还不清楚。ALP升高除见于胆汁淤积外，也可见于妊娠、儿