寄语多发性骨髓瘤诊治指南.docx

寄语多发性骨髓瘤诊治指南 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤，在血液系统恶性肿瘤中发病率仅次于淋巴瘤，来自国家医保中心2012—2016年的数据显示，其在中国的发病率为1.15/100 000，低于北美、澳大利亚、欧洲西部国家，与日本、韩国的发病率相近，中位发病年龄为59岁，低于欧美国家。自《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》出版之后的2年里，尽管疫情肆虐，但中国以及国际上骨髓瘤诊治进展仍十分迅速，可以预见在不久的将来这一疾病中部分患者将实现治愈。但同时，我们也看到部分超高危的患者仍无法改善生存，这一部分患者的诊断以及治疗仍需要进一步探索，包括嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）在这部分患者的早期应用。 一、过去2年里 中国以及国际骨髓瘤领域的快速进展 1.中国的骨髓瘤新药获批：在《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》之后的2年里，又有4种用于多发性骨髓瘤的药物获批，包括第3代免疫调节剂泊马度胺、第2代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、核输出蛋白抑制剂塞利尼索以及用于骨髓瘤骨病治疗的地舒单抗。除此之外，达雷妥尤单抗在初治不适于移植患者的适应证获批；分别是达雷妥尤单抗联合硼替佐米和美法仑以及醋酸泼尼（Dara-VMP）、达雷妥尤单抗联合来那度胺地塞米松（Dara-Rd）。第2代蛋白酶体抑制剂的出现改善了硼替佐米神经毒性问题，而泊马度胺以及塞利尼索为难治复发的骨髓瘤治疗提供了新的选择，这些药物的出现将使骨髓瘤患者的治疗副作用更小，生存得到进一步的延长。 2.骨髓瘤药物的集中采购及国家谈判：国产仿制药物的出现不仅使得药物治疗的费用大幅下降，剂型更多更适于国人的治疗，且硼替佐米在2021年已进入国家集中采购，费用从原来的自费人民币53 000元1个疗程降至医保报销后个人仅负担几百元（不同地区报销策略不同），使得来那度胺+硼替佐米+地塞米松（RVD）联合方案已可广泛用于中国的骨髓瘤患者。令人惊喜的是，新药获批之后纳入医保目录的时间明显缩短，以泊马度胺为例，2020年11月获批上市，2022年1月即纳入医保目录，与此同时，第1个用于骨髓瘤治疗的抗体类药物-达雷妥尤单抗也纳入难治复发骨髓瘤治疗的医保目录，使得患者的药物可及性大大提高。 3.与欧美国家新药的差距：在已经获批的新药中，目前尚有针对SLAM-7的埃罗妥珠单抗以及组蛋白去乙酰化酶抑制剂帕比司他尚未在中国获批，而这2种新药的疗效与同类产品相比差强人意，其他针对CD38抗原的单抗尽管尚未在中国获批但达雷妥尤单抗完全可以填补这一空白。此外，过去2年欧盟以及美国又获批2种治疗，均为针对B细胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）靶点的治疗，其一为Blenrep（belantamab mafodotin，GSK2857916），该药是针对BCMA的抗体药物偶联物，作为一种单药疗法，用于治疗先前已接受过至少4种疗法、且其疾病对至少1种蛋白酶体抑制剂/免疫调节剂/CD38单抗难治、在最后一次治疗中被证明疾病进展的复发或难治性多发性骨髓瘤（R/R MM）成人患者。其二为针对BCMA的两款CAR-T：Abecma（idecabtagene vicleucel，ide-cel）以及中国传奇公司的西达基奥仑赛cilta-cel（ciltacabtagene autoleucel，之前被称为JNJ-4528/LCAR-B38M，LCAR-B38M CAR-T细胞自体回输制剂，目前尚未在欧盟获批），作为一种革命性的新疗法，这一治疗方法的获批将使得骨髓瘤的治疗进入一个新的时代。 4.正在进行的临床试验：包括新的免疫调节剂CC220，新的靶点如针对FcRH5的cevostamab（FcRH5xCD3）、针对GPRC5D的双特异性抗体，BCMA靶点上的亦有多个双特异性抗体试验正在进行，其中即将在中国开展的是Teclistamab，这一双特异性抗体靶向BCMA和CD3，有望将在2022年下半年在美国获批，同时西达基奥仑赛在初治不适于移植患者也正在开展临床研究，所有这些治疗都将为骨髓瘤的治疗带来新的希望。 二、进一步与国际接轨的 诊断以及治疗 1.指南更新要点：随着新药获批速度的加快以及治疗费用的下降，规范化诊治方得以施行，因此2022版的指南在诊断以及治疗方面都做了较多改动。在这一版的指南中，诊断部分我们去除了要求“血尿免疫固定电泳阳性”这一标准；降低了不分泌骨髓瘤骨髓浆细胞的诊断所需的数目，由原来的30%降为10%；增加了少见类型骨髓瘤的临床表现描述以及诊断和鉴别要点，少见类型包括IgD型、IgM型以及IgE型，双克隆型，不分泌型以及寡分泌型骨髓瘤，尤其是IgD型很多数据都来源于中