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PAGE PAGE 1 论混合性中风证治 250022 济南市第五人民医院 张希忠 关键词 中风 ； 混合性 ； 证型 ；治疗 中风又谓之“卒中”，“脑卒中”，属现代医学急性脑血管病范畴。中风常见类型为“出血性中风”和“缺血性中风”两类；若出血和梗死两种病理现象同时存在，则称其为“混合性中风”。 混合性中风是指一个病人一次中风期间，在脑部不同部位同时或相继(＜48 小时)发生出血性和缺血性的病理改变，临床则表现为中枢神经受损后的神经功能缺损症状及体征。由于脑的缺血性病变和出血性病变的病理基础皆为动脉硬化，在不同的致病因子作用下，出血和梗死可以相继发生，而且可以互相促进、相互转化，梗死和出血可以同时或在短期内相继发生。 混合性中风在临床上分为出血后梗塞和梗塞后出血两类，其临床表现既复杂多样，有时又 极其相似，临床仅凭症状和体征难以明确诊断，可靠的诊断依据是来自头部的 CT 或 MRI 扫描。 混合性中风的病理基础是脑的动脉粥样硬化，引致动脉粥样硬化的基础疾病以高血压病和 2 型糖尿病及各种原因所致的血脂代谢紊乱。据研究资料，以高血压为主因诱发的动脉粥样硬化，多发生以出血为主的混合性中风；以 2 型糖尿病为主因诱发的动脉粥样硬化，多成为以脑梗死为主的混合性中风的病理基础。归纳起来，混合性中风的病理机制有以下诸方面： 脑出血后继发脑梗死的病理机制可以归纳为： ①脑出血后，血肿形成脑内占位效应，压迫周围脑组织及血管，致脑的微循环障碍，导致血 栓形成；②脑出血破入脑室流入蛛网膜下腔可导致全脑小动脉和毛细血管迅速处于痉挛状态， 易诱发脑梗死。③脑出血后，若血压降得过快，脑灌注不良，尤其是分水岭区侧支循环不良， 易出现分水岭梗塞。④脑血管破裂后，破裂处远端血管内压力降低，血流缓慢，血流量下降， 缺血缺氧使内皮损伤加重，易形成血栓导致脑梗死。⑤脑出血后，组织坏死，释放5—羟色胺、儿茶酚胺、血管紧张素、凝血活素、组织胺、纤维蛋白降解物等增多，引起小动脉持续痉挛收 缩而致脑梗死。⑥脑出血后，由于 PCI2 和 TXA2 失衡，出现血小板聚集和血管的痉挛收缩而致梗塞。⑦脑出血患者呕吐，不能进食或急性期禁食及使用脱水剂等，血液流变性改变，粘滞性 升高，微循环障碍，血栓形成致脑梗死。 梗死后出血型混合性中风的病理机制是：①较大动脉阻塞后，远端的小动脉和毛细血管缺 血缺氧，通透性增加以及毛细血管损伤，可出现渗血及少量出血。②脑梗死早期溶栓不当或抗凝剂使用不当可引起继发性出血。③脑梗死后血压居高不降，若突然用力或情绪激动致硬化的血管壁承受不了过高压力而破裂出血。 鉴于上述，在治疗时应注意辩证施治措施得当，对于出血后梗塞型中风应注意：严格遵照脑出血治疗常规，尤需注意正确使用降压药管理好血压；合理应用脱水剂；生命体征稳定后可酌情应用活血化瘀药物，防止脑出血者继发脑梗死；发生梗塞后，仍以治疗脑出血为主，出血停止可酌情选择具活血化瘀作用的药物，据文献资料，脑出血后若生命指征稳定，应用丹参注射液最有效且安全的时间窗是发病后 24 至 48 小时。脑梗死后伴发脑出血型则应注意：梗塞早期应严格掌握溶栓和抗凝剂的使用范围和时机，以防造成脑的继发出血；及时有效改善“半暗区” 脑组织缺血缺氧状态，防止受损血管通透性增加而出血；并发出血后，即以“脑出血”治疗原则 为主，以防继续出血而危及生命；病情稳定后再酌情应用活血化瘀药物。 中医认为脑梗死和脑出血均属于“中风”、“瘀血”范畴。脑梗死是血液在血管内的瘀滞，脑 出血乃为“离经之血”，属于“血溢脉外”，古人有“离经之血便为瘀”之说，所以二者的病理基础 均为“瘀血”，治疗均应以“活血化瘀”为治疗大法。然混合性中风的病因病机复杂，施治时总应 以“辨证施治”为总纲。细辨其为“气虚血瘀”还是“痰浊壅塞”或为他证，必随证立法，方从法出， 才能效如拊鼓。 笔者揣摩混合性中风的共性乃为“瘀血内存，蒙蔽清窍”，根据“活血化瘀、豁痰开窍”治 疗大法，自拟“醒脑煎合剂”，临证时随证加减，基本方以：人参15 克，石菖蒲10 丹参 20 克， 川芎 10 克，大黄10 克，牛膝 10 克，香附10 克，益智仁10 克，荷梗 40 克，白术 10 克，茯苓15 克，地龙 10 克，炙甘草 10 克，生姜 6 克。上药浓煎约 300ml,分 2—3 次服用，若不能口服者，可胃管注入或者经肛高位滴入保留灌肠，每日 1 剂。病案举例：姜性 男患，49 岁，高血压病史 14 年，嗜烟酒，其父9 年前逝于脑出血。此次因催讨债款不果，夜不能寐，午餐独自饮酒时突然不省人事急送来院，即作脑 CT 诊为右脑半球内囊部出血，家人不同意手术，要求内科治疗，主管医生按照常规给予 20%甘露醇 250ml,q6h 静脉快速滴入，液体总入量 1750ml/每日。患者入