PEP-3心理教育量表--评估报告.docxVIP

PAGE PAGE # PEP心理教育量表--评估报告 儿童姓名： 出生日期： 实际年龄： 发展年龄： 范围 项目 总分 已有能力 （P分） 部分能力 （E分） 简要评价 功能发展 模仿 16 强处： 知觉 13 小肌肉 16 大肌肉 18 手眼协调 15 弱处： 认知理解 26 认知表达 27 评分合计 131 行 为 表 现 R情感关系 12 评分：A一M—S_ M游戏及兴趣 8 评分：A_M_S_ S感觉反应 12 评分：A_M_匚 L语言异常 11 评分：A—M_匚 教育训练纲要: 受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期： PAGE PAGE # PEP心理教育量表--评估总结 儿童姓名： 评估日期： 评估者 范围 已有能力（P分） 部分能力 （E分） 未达到的能力 （F分） 功能发展 模仿1 | 知觉P , 小肌肉GM 大肌肉FA | 手眼协调1 EH 1 认知理解1 CP 1 认知表达1 CV 1 行 为 表 现 R情感关系1 M游戏及兴趣1 S感觉反应1 L语言异常1 家庭养育环境及家长期望：  PEP心理教育量表一测试项目 测试员 发展评分： 第一页 姓名： 项目 R M S L 项 I P FM GM EH CP CV 出生日期： 总分 12 8 12 11 总 16 13 16 18 15 26 27 测试时间： A P 性别: M E 年龄： S F 偏用：利眼 利手 利足 合计 A M S 合计 P E F 行为表现 能力发展  天系情感R 游品 戏喜 及好 物M 凤心觉反应S 语^^一一口异常L 项 目 编 号 模 仿 I 知觉P 细 动 作 FM 粗动作GM 手 眼 协 调 EH 认知表现CC 口语认知CC 瓶 泡 泡 1 2 3 4 块 摸 触 个 三 ^5 筒 W化 万 乍 6 无 左 7 铃 按 手 次 二 第 次 第 次 两 8 8 9 9 给 P - 2 偌 O 1 1 2 1 3 1 4 1 鼻 抹 33忖 (曲 劝水 谕饮 制食 物喂 5 1 嘴 鼻 ⑶耳 位艮 6 1 嘴 鼻 ⑶耳 位艮 7 1 例 图 R M S L I P FM M G EH cp CC P M 川 小 分 得 E S 川 小 分 得 F 第二页 PEP PEP心理教育量表一测试项目 行为表现 能力发展 关 系 情 感 R 游品 戏喜 及好 物M 感觉反应S 语亠一一口异常L 项目编号 模 仿 I 知觉P 细动作FM 粗动作GM 手 眼 协 调 EH 认知表现CC 口语认知CC 给 F = 3 1 亠父 乍 8  几何形状拼版 19?指出拼板位置（3）:圆形方形三角形 19 完成拼板（3）:圆形__正方形__三角形_ 说出形状名称3）:圆形 正方形—三角形 20 21 22.挑选形状（3）:园形 正方形 三角形 22 四件式拼板 23.拼出图形（4）:小鸡 雨伞 蝴蝶 梨子 23 24.跨越中线，取拼块（＞1） 24 大小拼板：手模型 25.指示出拼块的正确位置 （3）:大中小 25 26.完成拼板（3）: 大—中 小 26 27.说出物件大小（4）: 第1次:大 小 第2次:大 小 27 28.挑选大小物件（4）第1次：大 小 第2次：大 小 28 ［相连拼图：猫］ 29.指示出拼块应放的位置（4） *自行/示范， 完成块数： （若23=F，给F） 29 30.紧扣拼块（4）:紧扣 块（若23=F，给F）） 30 ［6块拼图：牛］ : 31、完成拼图（6） 洎行/需示范 （若23=F，给F） 完成块数： 31 ［颜色碟及积木］ 32.在碟上将颜色积木配对（5） 红黄 蓝 白 绿 不明白指示？示范？ 32 33.说出颜色名称（5） 红 黄： 蓝： 白： 绿： （积木） 33 34、挑选颜色（5） 红 黄蓝 白 绿 （纸碟） 34 ［响板］ 35、聆听及转向响板声 35 36、对响板声的反应：*无反应/怪异反应 36 图例: R r m S L I 1 P FM GM EH CP CV 得分小计：A P 得分小计：M E 得分小计：S F PEP心理教育量表一测试项目 第三页 行为表现 能力发展 天系情感R 游品 戏喜 及好 物M 凤心觉反应S 语^^一一口异常L 项 目 编 号 模 仿 I 知觉P 细 动 作 FM 粗动作GM 手 眼 协 调 EH 认知表现CC 口语认知CC 33 手 拍 3 38 给 F = 3 2 馅 、 9 3 39 F 给 E 或 F = 、 40 鼻 摸 + 手 举 3 乍鼻 釧摸 方手 旳单 模举 、 1 4 44 42 次 3 第 次 2 第 次 第 球 接 、 43 - 次 3 第一 次 2 第 次 第 球 抛 、