3.4.5 已完成 跟骨骨折 围手术期中医诊疗方案-跟骨骨折 新.docVIP

3.4.5 围手术期中医诊疗方案-跟骨骨折 PAGE 1 佛山市中医院骨伤科中心 跟骨骨折围手术期中医诊疗方案 病名 中医病名：跟骨骨折 西医诊断：跟骨骨折 诊断 疾病诊断 中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94） 有明确外伤史。 好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖邢台及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社，2009年） 症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 骨折分类及症候诊断 骨折分类 不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。 关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 证候诊断 骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。 瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周-5周。瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。 肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。 术前应完善系统性评估 术前评估应有医生、护士和麻醉师共同参与，内容包括排除手术禁忌症，预防并发症和术后康复计划。患者教育是临床工作的重要内容，应重点介绍手术的意义和术后康复程，由医生指导患者签署手术同意书。手术须征得患者家属的同意。如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引起脊柱的压缩骨折或骨盆、髋臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系从高处坠落致伤，均应检查骨盆、脊柱以防漏诊。 并发症的预防 术前肿胀皮肤情况要认真观察，防止术后皮肤感染，术后深静脉血栓的危险性相当低，预防无需作为常规。但对深静脉血栓形成的高危患者应注意预防。所有患者围手术期内均采用静脉滴注广谱抗生素以预防感染。选择自体骨骨移植重建的患者术后可能出现切口疼痛，创伤性关节炎，关节退变等并发症。选择异体骨移植的患者术后可能出现排异反应等并发症。 治疗方案 治疗目的主要是恢复B?hler’s角，恢复跟骨外形（足弓高度和宽度）以及距下关节面的平整，重建距下关节面和跟骰关节面，恢复关节活动功能。对关节面塌陷、横径增宽、骨片有旋转移位的跟骨骨折，首选C形臂透视下经皮撬拨复位、手法挤压复位，并用钢板螺钉固定。 手法复位、钢针撬拨经皮内固定并管型石膏外固定。 手法整复的要点：①运用双掌给予跟骨体横向挤压，以恢复跟骨体宽度；②纵向拔伸牵引，以纠正跟骨塌陷、嵌插，恢复跟骨正常高度；③牵引时保持跖屈位，以后跟部发力为主，有助于恢复B?hler’s角；④在持续牵引的同时，小幅度内外翻和背伸跖屈踝关节，有助于恢复距下关节面的磨合平整与正常活动范围；⑤固定时在跖屈位基础上，适当保持内收，可防止骨块挤压腓骨长短肌腱产生的后期疼痛。 在具体操作的时候，根据骨折的不同类型，选择不同的整复方法。在整复的过程中，往往多种方法同时运用，对于无移位的骨折，无需手法复位，可给予石膏托或U型石膏固定。 （1）跟骨结节纵行骨折：若跟骨结节骨骺分离，骨块上移明显者，应予以整复，整复方法：使患膝屈曲90°，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。术者两拇指置于移位骨折块上方跟腱两侧，余四指托于足底，相向用力挤压使骨块复位。如未能复位者，可在局麻下以斯氏针穿过结节中部，钢针两端连接牵引弓，术者紧握牵引弓先将骨块向后牵拉，以松解骨折面的交锁，然后向下牵引复位。 （2）跟骨结节横行骨折：系跟腱牵拉造成的撕脱骨折。若骨折块大且向上移位明显者，需给予手法复位或钢针撬拨固定术，必要时手术治疗。 （3）跟骨体骨折：患者屈膝90°，近端助手扶住小腿，远端助手握前足并使足踝部跖屈。术者面对患者站立，双手四指交握足跟底，双掌侧鱼际部相对挤压跟骨两侧，纠正股骨体增宽畸形，然后双掌扣住跟骨结