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2022-05-18 发布于未知
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全日制学生发热门诊医疗费报销申请表.pdf

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全日制学生发热门诊医疗费报销申请表 No. 姓名性别学院年级专业学号身份证号就诊医院疾病诊断名称（大写）: 万仟佰拾元角分医疗费用总额（人民币） (小写)￥: 元 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （本人）银行账号 □□□ 开户银行网点标准全称（如：中国农业银行银行支行分理处福州农大支行）申请人签名：联系电话：所在学院意见审核人（签字）：单位公章：学生医保工作小组办公室（挂靠校医院）意见审核人（签字）：后勤处意见: 分管校领导（签字）：负责人（签字）：说明：全日制学生凭《全日制学生发热门诊医疗费报销申请表》原件以及就诊病历资料( 门诊病历、出院小结等) 、费用清单（需盖就诊医院公章）、发票等材料到校医院办理医疗费报销手续。发票原件背面需 2 名本校教职工(辅导员老师或其他在职教职工证明人) 签字；此表格填写内容不能涂改。