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XXX 学院 XXX 系
学生外出实习实训审批表
专业/年级/
姓 名 学号
班级
移动电话 电子邮箱 家长电话
本人毕业实
习计划安排
单位名称
单位地址
实习单位
落实情况
联系人及电话
接收协议（函） 签订情况：
①实习前提交实习单位的接收函 是否知晓
应该知晓 ②实习结束时提交一份《实习单位鉴定表》 是否知晓
的 ③本学期末提交毕业论文（设计）任务书 是否知晓
关键任务 ④实习后的两个月内提交《毕业论文初稿》 是否知晓
⑤XXXX 年 X 月上旬回校举行论文答辩 是否知晓
辅导员意见
（可行性/真实
性/建议）
辅导员签名： 年 月 日
XXX 系已经为 XX 级电气工程及自动化专业的毕业实习进行了周密安排。XXXX 年 月
XX 日前学生应该提交《外出实习实训申批表》、《外出实习安全协议书》、《单位接收实习
协议（函）》，过期未提交导致专业实习不能落实的作旷课处理，如有弄虚作假的后果自
负。系部根据该生本人申请和单位协议（函），审批意见如下：
院（系）
意 见
实习责任教师签名： 年 月 日 院（系）盖章
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