围术期心肌缺血的处理.pptVIP

β-受体阻滞剂 口服用药常用于劳累性心绞痛及急性或陈旧心肌梗死倍他乐克 25~50mg Bid 康可： 2.5~5mg Qd 静脉用药：倍他乐克针剂 5mg/支 适应症：心率增快，血压偏高的心绞痛或急性心肌梗死 （心率＞60次/分，血压＞90/60mmHg） 用法：5mg ＋5mg＋5mg，每3～5分钟间隔 第30页，共57页，编辑于2022年，星期四 他汀类调脂药 作用：调脂，稳定动脉粥样硬化斑块 均为口服制剂：舒降之，立普妥，普拉固，来适可等。 肝素或低分子肝素 肝素静点：1000U/h 低分子肝素：克塞、速避凝、法安明均为每12小时1次，皮下注射，1支/次 第31页，共57页，编辑于2022年，星期四 心肌缺血的术中和术后管理 改善CAD患者围术期预后有三项措施： （1）术前识别需要行心肌血运重建术的高危患者； （2）及时发现围术期心肌缺血，采取相应治疗措施； （3）合理实施麻醉，预防性应用扩冠药降低心肌缺血发生率，减轻其严重性 第32页，共57页，编辑于2022年，星期四 心肌缺血和心梗的预后 统计学预测 影响预后的危险因素包括CAD、充血性心力衰竭、周围血管疾病、高龄、运动耐受功能受限、慢性肾功不全、高血压未经系统治疗、左室肥厚、应用地高辛等 失代偿性心脏疾病，如心律失常和充血性心力衰竭，预后不良。 第33页，共57页，编辑于2022年，星期四 术后动态预测 术后心肌缺血的诱因包括心动过速、贫血、低温、寒战、低氧血症、气管内吸痰、镇痛不良等。对非心脏手术而言，围术期心梗与心率增快、疼痛阈值增高相关，而和心绞痛（多数为静息心绞痛）无关。理论上术后高凝和快速动眼睡眠反跳（REM sleep rebound）也与围术期心梗相关。 第34页，共57页，编辑于2022年，星期四 预后 术后心肌缺血增加患者危险性。围术期心肌缺血研究（SPI）组发现术前和术后缺血性ST段改变发生率分别为20％和41％。术后心肌缺血使住院患者心血管事件增加9倍。Landesberg等发现心肌缺血持续2小时以上，心血管事件增加32倍。二项研究均证实术后心梗24小时前就出现长时间的ST段明显下移。如果患者发生严重心肌缺血，应转给心血管医师系统治疗，否则可能出现长期预后不良。住院患者围术期心梗发病率~30％，预示着出院后预后不良。 第35页，共57页，编辑于2022年，星期四 术后心肌缺血和心梗的识别  血管外科术后心肌缺血最常发生在术后第一天和第二天。术后心肌缺血常无症状，反复心电图检查可以发现。目前高危患者手术当晚每8－12小时检查一次十二导心电图，随后2－3天每日检查一次心电图，可发现多数严重的长时间的心肌缺血（表现出心梗的前驱症状），还可推断心梗最可能发生的时期。Charlson等发现手术当日和术后二日检查十二导心电图是发现围术期心肌缺血和心梗的最佳方法。 第36页，共57页，编辑于2022年，星期四 然而近1/4的血管外科手术患者术前心电图异常（左束支传导阻滞、起搏节律（paced rhythm）、地高辛效应、左室肥大伴劳损），干扰心肌缺血的诊断。其他技术如PCWP扫描图（出现v波）或经食道超声（室壁节段运动减弱）由于价格昂贵、相对有创，应用较少。肌钙蛋白诊断围术期心梗比CK－MB同工酶特异性高。 第37页，共57页，编辑于2022年，星期四 术后心肌缺血和心梗发病机制 术后肾上腺素能应激引起冠脉收缩，血小板聚集，诱发CAD患者心肌缺血。心动过速减少心脏舒张时间和冠脉灌注，还缩小冠脉内径。一项大样本调查表明高血压和心动过速增加麻醉术后恢复室（PACU）死亡率，和入ICU治疗。 第38页，共57页，编辑于2022年，星期四 手术诱发高凝反应：血小板数量增加功能增强，纤溶减弱，自身抗凝物（C蛋白、抗凝血酶Ⅲ）减少，促凝物（纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ、von Willebrand因子）增加。上述改变增加了术后冠脉血栓形成，但预测心肌缺血和心梗限于推测。 第39页，共57页，编辑于2022年，星期四 心血管医师应用药物减少CAD患者危险性，包括：Ⅰ他汀类药物降低胆固醇，稳定冠状动脉斑块；ⅡACEI类控制高血压，降低交感神经紧张性；Ⅲ严密控制糖尿病患者血糖。但患者围术期可能出现低血压、心动过缓和低血糖。 第40页，共57页，编辑于2022年，星期四 第1页，共57页，编辑于2022年，星期四 冠状动脉解剖 第2页，共57页，编辑于2022年，星期四 冠心病的概念 第3页，共57页，编辑于2022年，星期四 冠心病的发生与发展 冠状动脉粥样硬化 心肌缺血（心绞痛、心律失常、隐性冠心病） 心肌梗死 （左室重构） 心脏扩大 心律失常 心力衰竭 全