EICU对高危导管非计划拔管原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.pptx

冲管方法 人员 日常维护 为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高 实习、进修人员多 工作人员状态 人员流动大 冲管 冲管液 频次 输注液性质 药液 封管液 封管 封管不及时 相关宣教不够 病人 工作人员 情绪 病人状态 操作前准备 神志不清、烦躁 封管方法 方法 外露管长 镇静不到位 置管过程 深度 操作暴力 营养液 固定 责任心 其他 约束不当 无维护流程 空肠营养管意外拔管真因验证 项目 原因 要因 合计 （人次） 累计百分比 （%） 持续使用中发生堵管 冲管不规范 2 40.0 灌注药物后发生堵管 冲管不规范 1 60.0 治疗间歇期后发现堵管 封管不规范 1 80.0 输注管脱开未及时发现 护理人员责任心缺乏 1 100.0 合计 5 100.0 人员 日常维护 为何深静脉置管可留置时间内的意外拔管率高 冲管方法 实习生进修生新人多 情绪 人员流动大 工作状态 冲管液 冲管 频次 更换肝素帽 方法 密闭性 封管液 更换敷贴 方法 封管不及时 封管 消毒 相关宣教不够 病人 工作人员 责任心 病人状态 神志不清、烦躁 镇静不到位 流程不熟悉 更换不及时 固定扣 缝合 操作前准备 置管过程 消毒 深度 操作暴力 固定方法 更换不及时 消毒 固定 约束不到位 夹子未夹闭 其他 深静脉导管意外拔管真因验证 项目 原因 要因 合计 （人次） 累计百分比 （%） 治疗间歇期后发现堵管 夹子未夹闭 2 50.0 持续输静脉营养液时堵管 冲管不规范 1 75.0 患者出汗多，针眼流脓液 消毒、更换敷贴不及时 1 100.0 合计 4 100.0 人员 导管 为何气管插管可留置时间内的意外拔管率高 气囊导管 压力 更换不及时 过浅 导管质量 气囊破裂、漏气 情绪 固定方法 外接呼吸机管道重力 病人体位 工作人员状态 病人 神志不清烦躁 宣教不够 不理解、不配合 约束不当 沟通不良 操作前准备 固定 气囊 牙垫 插管深度 其他 责任心 镇静不到位 项目 原因 要因 合计 （人次） 累计百分比 （%） 患者躁动，拔除导管 约束不到位 2 66.7 胶布固定松脱 固定不到位 1 100.0 合计 3 100.0 气管插管意外拔管真因验证