患者（家属）住院期间胰岛素笔不正确原因分析品管圈解析柏拉图.pptx

安琪 安琪 永不放弃!! 解析 (一)系统图一 宣教方法单一不丰富 主动教导胰岛素笔操作次数少 没有鼓励病人自己打 教导水平参差不齐、规范性不够 住院期间依赖护士打、自己打胰岛素次数少 职责不明确、宣教没有计划 解析 (二)注射技术不正确真因验证柏拉图 (三)系统图二 解析 解析 (四)药物装卸不正确真因验证柏拉图 现象 真 因 解 决 对 策 评价 总分 判定实施 负责人 实施 日期 可行性 经济性 实效性 注射技术不正确 病人自己实际打的次数少 护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明 21 31 31 83 √ 对策四 打针时间到,让所有病人到固定场所打针 19 19 17 55 × 宣教没有计划性不到位 完善宣教内容，采用多样化方式进行宣教如：图片（卡片）、文字、示范、影像等 35 35 29 99 √ 对策一 制定胰岛素笔操作服务剧本，内部员工培训考核、上岗 35 35 35 105 √ 对策二 住院期间依赖护士打 护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明 21 31 31 83 √ 对策四 邀请患者家属一同说服患者，鼓励患者自打 13 19 15 47 × 护士职责不明确谁教笔不明确 固定每周1、3、5下午15：:0-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责 31 27 31 89 √ 对策三 护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明 21 31 31 83 √ 对策四 护士教导次数少 固定每周1、3、5下午15：:0-15:30进行胰岛素笔示范操作，患者参与练习，由责任班负责 31 27 31 89 √ 对策三 护士每天打针向患者演练胰岛素操作技术,并鼓励病人自己打。患者自打时护士根据患者需要给予说明 21 31 31 83 √ 对策四 更换笔芯不正确 护士没有实际示范更换操作 责任班下午查房时固定一段时间予以笔芯更换示教操作 29 17 31 77 × 新开胰岛素笔装笔芯需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责 35 35 35 105 √ 对策五 更换笔芯患者实际操作少 患者出院前至少实际操作一次更换笔芯 19 31 31 81 × 新开胰岛素笔装笔芯需到病人面前装笔芯，再由病人自行更换一次，由办公班负责 35 35 35 105 √ 对策五 对策拟定