污染防治设施拆除或闲置申请表.docxVIP

污染防治设施撤除或闲置申请表 单位名称（盖章） 设施名称 法定代表人 设施建成时间 单位地址 联系人 联系 污染防治设施拆 除或闲置的理由 污染防治设施拆 除或闲置的时间 污染防治设施拆 除或闲置或采取 消除减少环境污 染措施 环境保护部门经 办人核查意见 检查人（签名）： 检查时间：年 月 日 环境保护部门负 责人审核意见 负责人（签名）：单位（盖章）： 审核日期：年 月 日 申请单位（盖章）: 申报时间: 年 月日 申请单位基本情况 单位全称 单位地址 邮政编码 企业代码 法人代表 用颗责人 联系 号码 所附材料：（请在所提供材料前的口内打 口1.污染防治设施撤除或闲置申请表（原件） 2.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表 人身份证复印件 3.上年度《污染物排放申报登记表或变更》（复印件） 4.《排污许可证》（复印件） 5.排放口登记证（复印件） 口 6,闲置、撤除后防止污染环境的措施或方案 7.建设工程竣工环境保护验收批文、竣工验收监测报告（复 印件） 8.设计方案及图纸 注：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分， 并装订成册 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息， 本人愿依法对申请表的申请内容承当责任。 法定代表人（签字）：日期： 申请报告