妇幼医院对新生儿患儿臀红原因分析品管圈鱼骨图柏拉图.docx

（三）改善前的柏拉图 图4-1 改善前柏拉图 （四）结论 根据现状把握数据和80/20法则，造成新生儿科患儿臀红的原因分别是“未严格执行臀部护理”、“护士更换尿不湿方法不对”、“患儿大便次数过多”。  五、目标设定 （一）目标值设定 图5-1 降低新生儿科患儿入院后臀红率目标值 目标值=现状值-改善值（现状值×改善重点×圈能力） =38.2%-（38.2%×76.47%×74%） =16%。 幅度=（现状值-目标值）/现状值=（38.2%-16%）/38.2%=58% （二）设定理由 依选题过程中圈能力得分，本题圈能力为74%（评选后的分数是3.7分，占总分5分的74%）；按80/20法则，改善重点根据绘制柏拉图得出最接近于80的值为76.47%；最后带入公式算出目标值为16%。  六、解析 （一）原因分析 从人员、材料、环境、流程分析造成新生儿患儿臀红的原因。 （二）要因分析 （三）真因分析 本圈在真因验证阶段调查了2015年8月14日至9月9日四周内入院后患儿臀红率，共调查142人，入院后发生红臀人数20人，分析出造成患儿臀红的原因是：“未严格执行臀部护理”、“护士更换尿不湿不及时”、“患儿大便次数过多”。（图6-3） 造成新生儿患儿臀红的原因图6-1 特性要因图-真因 造成新生儿患儿臀红的原因