PDCA在骨科中的应用.docx

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.2.2.2—运用PDCA循环提高手术安全核查的执行率 1 4.2.5.2—科室质量与安全管理小组运用质量管理技能开展质量改进活动 7 4.5.6.3-运用PDCA对出院小结持续改进 16 4.5.7.1运用PDCA循环降低患者平均住院日 20 4.5.7.5-运用PDCA持续改进住院超过30天患者的管理与评价 27 4.6.8.2-手术质量与安全指标PDCA案例 32 4.20.1.2-运用PDCA循环控制院内感染率 39 4.26.6.1-运用PDCA循环持续改进抗菌药物临床合理使用 44 4.27.2.1-运用PDCA提高住院运行病历完整性质量 51 5.1.4.5—运用PDCA循环提高给药时PDA核对的落实项目 56 5.3.1.1—运用PDCA循环提高分级护理落实率项目 65 5.3.2.1—运用PDCA循环提高住院患者满意度项目 73 5.3.4.1—运用PDCA循环提高护士对生命支技设备操作技术掌握率项目 85 5.4.3.1—运用PDCA循环降低用药错误不良事件发生项目 93 PAGE 8 PAGE 7 4.2.2.2—运用PDCA循环提高手术安全核查的执行率 骨科二病区 背景： 1. 美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手术部位错误455例，占13%。 2. 2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术，实际手术为右腿。 3. 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于2010年3月颁发《手术安全核查制度》 PDCA循环 P阶段 一、现状调查：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方， 分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，是保证医疗质量，保障患者手术安全的有效手段。由于各种原因，导致手术核查的执行率不够，最终影响手术安全，导致医疗纠纷和医疗事故。 1、2014年6月-2015年3月抽查骨2科887台手术安全核查制度执行率落实 情况如下表： 不良项目 不良例数 百分比 累计百分比 医生未及时到位 316 73% 73.00% 核查方式不统一 81 19% 92.00% 病历不规范 24 6% 98.00% 监管不力 其他 合计 6 5 432 1% 99.00% 1% 100.00% 100% 2、调查结果：2014年6月-2015年3月抽查887台手术安全核查制度执行率情况，不良例数手术达432台，不良因素如下图： 改善前柏拉图: 二、制定计划 步骤 4月 5月 6月 7月 8月 9月 参加者 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 现况把握 全科医护，手术室护士，麻醉科 要因分析 全科医护，手术室护士，麻醉科 对策拟订 全科医护，手术室护士，麻醉科 目标设定 全科医护，手术室护士，麻醉科 实施与检讨 全科医护，手术室护士，麻醉科 效果确认 全科医护，手术室护士，麻醉科 标准化 全科医护，手术室护士，麻醉科 检讨改进 全科医护，手术室护士，麻醉科 开始下一循环 全科医护，手术室护士，麻醉科 三、目标设定：改进前手术安全核查落实率为48.7%，设定目标改进后手术安全核查落实率持续上升，最终达到医院质量管理目标100%。 四、要因分析：通过上图所示缺陷，我科对其进行分析讨论，原因如下： 造成手术安全核查落实率不够的主要原因为： 1. 医生未及时到位 2. 核查方式不统一 D阶段 五、 拟定措施并实施 医生未及时到位： （1）.制定《手术安全核查执行细则》 （2）.科室负责人开协调会，制定三方检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩 （3）.手术室派专人记录和统计医生到位时间 （4）.医务处专人在手术室登记医生到达时间 （二） 核查方式不统一 （1）.制定三方核查流程 （2）.在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式 （3）.修改手术安全核查表签名栏，增为3次签名 C阶段 六、效果确认 通过6个月的持续改进，汇总相关数据，改进后的手术安全核查落实率呈持续上升状态，结果如下