PDCA应用--慢性病康复中心.docx

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.2.2.2-核心制度执行率持续改进PDCA案例 1 4.5.6.3-运用PDCA对出院小结进行总结、评价及持续改进 6 4.5.7.1-运用PDCA提高医疗质量与安全案例 9 4.5.7.5-运用PDCA对患者住院时间超过30天进行持续改进 14 4.12.3.1—康复治疗训练知识与技能的培训与考核合格率持续改进的PDCA案例 17 4.12.3.2-康复相关医疗文书书写合格率的PDCA 22 4.12.3.3-康复患者及家属满意度评价质量的PDCA案例 26 4.12.4.1-运用PDCA进行改进康复治疗有效率 30 4.12.5.1-病历和诊疗记录书写不合格PDCA管理 33 4．20．1．2-运用PDCA降低院内感染发生率 38 4.26.6.1—运用PDCA持续改进医疗质量安全的案例 41 4.27.2.1-应用PDCA提高病历质量 44 5.1.4.5-运用PDCA循环提高护理人员身份识别的准确性 48 5.3.1.1-运用PDCA提高病区分级护理落实率 53 5.3.1.1-运用PDCA循环提高护理核心制度考核合格率 59 5.3.2.1-运用PDCA提高住院患者满意度 63 5.3.4.1-针对一例用药查对错误PDCA持续改进方案 70 PAGE 6 PAGE 5 4.2.2.2-核心制度执行率持续改进PDCA案例 （慢性病康复中心） 医疗核心制度是确保医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。《三级综合医院评审标准实施细则》对落实核心制度也提出了要求。医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写基本规范、手术安全核对等。 随着公立医院医改的深入，如何进一步健全并落实医疗核心制度，是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。本案例以病例书写合格率为例进行PDCA循环。 一、P-plan 步骤一：分析现状，确定问题 针对《病历书写基本规范》上对病历及诊疗操作记录的要求，我科结合科室的实际情况，对2015年6月本科室的运行病历进行自查，发现科室运行病历中有53%存在病历及诊疗记录书写的不合格情况。针对我科的实际情况，科室的质量控制小组运用QCC对“病历和诊疗记录书写合格率”作为项目进行PDCA，旨在改善我科的病历书写合格率。 2015年5月，慢性病康复中心质控小组对运行病历书写情况进行了数据收集，共调查2015年6月12在架病历66份，结果显示： 共计23份(35%)运行病历书写不合格现象，涉及病历（首次病程记录、大病历、上级医师查房病历、病程记录、诊疗记录）书写时间不及时、同意书（病情知情同意书、自费项目同意书、特殊治疗及/或检查同意书、病危病重通知书、授权委托书）患者未签字、首次病程医师未签字等多个项目，共87处。 表1 整改前病历和诊疗记录书写不合格具体情况汇总 项目 病历数(份) 累计病历（份） 占总比例（%） 累计百分率（%） 首次病程记 1.15% 1.15% 1 1% 大病历 3.45% 4.60% 3 4% 首次上级医师查房病历 21.84% 26.44% 19 23% 病程记录 19.54% 45.98% 17 40% 诊疗记录 4.60% 50.57% 4 44% 病情知情同意书 17.24% 67.82% 15 59% 自费项目同意书 21.84% 89.66% 19 78% 特殊治疗及/或检查同意书 2.30% 91.95% 2 80% 病危病重通知书 1.15% 93.10% 1 81% 授权委托书 1.15% 94.25% 1 82% 首次病程医师未签字 2.30% 96.55% 2 84% 其他 3.45% 100.00% 3 87% 图1 整改前病历不合格柏拉图 根据柏拉图分析，首次上级医师查房记录未书写、自费项目同意书患者未签字、病程记录未按时书写、病情知情同意书患者未签字是病历不合格最常见的项目。 2、设定目标。 预期目标：病历书写不及时控制在5%，患者签字的项目控制在10%。 3、分析原因 为了进一步确定运行病历中病历和诊疗记录书写不合格的主要原因，科室质控小组组织了原因调研，寻找相关原因，并确定主要原因如图2所示。 图2 病历和诊疗记录书写不合格原因分析鱼骨图 4、针对要因，制定整改措施和计划。 （1)科室质控小组根据调研的情况，在要因分析的基础上，制定了一系列的整改措施。 （2)开展对医生进行《病历书写基本规