统筹城乡居民基本医疗保险住院实际补偿比测算研究.pdf

统筹城乡居民基本医疗保险住院实际补偿比测算研究 背景建立健全医疗保障制度对于促进社会和谐发展,减少居民“因病致贫, 因病返贫”现象的发生有着重要作用。实际补偿比直观反映了参保者的医疗保障 受益水平,体现统筹城乡居民基本医疗保险的实施效果,合理的设置起付线、封顶 线以及名义补偿比可以有效的提高实际补偿比。 科学的测算实际补偿比,合理的制定补偿方案对缓解居民就医经济负担有着 重要作用。目的以保险精算损失分布为理论,在对宁夏回族自治区某样本县城乡 居民医保实施现状进行分析的基础上,通过测算样本县县级医疗机构住院费用的 损失分布及医疗保险的损失分布期望值,采用各种组合方案调整起付线、封顶线、 名义补偿比测算住院实际补偿比。 研究怎样设计补偿方案才能使实际补偿比达到政策设计的75%的目标,为缓 解居民就医经济负担及相关政策的完善提供建议和参考依据。方法本研究采用描 述性统计分析样本县医保运行现状,利用损失分布法测算县级医疗机构住院费用 损失分布期望值,利用MATLAB测算不同补偿方案下医疗保险损失分布期望值,从 而得出补偿额测算实际补偿比。 结果1.城乡居民医保实施现况分析参保方面,2015年共有22.51万人参保, 一档参保者最多,占总人数的75.53%,二档占比18.61%,三档占比最少。筹资方 面,2015年总筹资11096万元,个人筹资占比22.80%,财政筹资占比77.20%,其中 中央财政筹资额占财政筹资的59.97%。 基金支出中,用于住院补偿最多,占总支出的77.90%。关于各级医疗机构住 院服务量,县级医疗机构提供住院服务量占比为82.87%,但县级补偿支出占总住 院补偿支出的59.03%。 2.城乡居民医保住院费用损失分布分析通过住院费用频数分布直方图可以 看出样本数据呈偏态分布,初步选择威布尔分布和对数正态分布拟合住院费用损 失分布,运用egressionnonlinear模块进行参数估计,sup2/supx拟合优度 检验显示威布尔分布比对数正态分布效果好,住院费用期望值E （X）为3256.33 元。3.城乡居民医保损失分布分析根据样本县城乡居民医保补偿方案选择合适的 医疗保险损失分布,发现其是几种医疗保险分布的混合。 根据医疗保险损失分布期望值公式,利用MATLAB测得一档、二档、三档损失 分布期望值分别为E （Ysub1/sub）2294.82元、E （Ysub2/sub）2438.24 元、E （Ysub3/sub）2581.67元,进一步测得现行方案下住院实际补偿比为 68.75%,未达到政策设计要求。4.不同补偿方案下的实际补偿比测算保持封顶线 和名义补偿比不变,当起付线设定为300元,400元,500元,实际补偿比为 71.07%,68.75%,66.43%,起付线设定为一档500元、二档400元、三档300元, 实际补偿比为67.85%,四种方案均未达到政策设计目标。 保持起付线和名义补偿比不变,封顶线设定为30000元、40000元、50000 元,实际补偿比基本不变,基金支出变化不大。保持起付线和封顶线不变,名义补 偿比设定一档、二档、三档分别为75%、85%、95%,实际补偿比降低为67.01%, 三个档次分别为80%、85%、95%时,实际补偿比提高为69.03%,三个档次分别为 85%、90%、95%时,实际补偿比提高到72.09%,名义补偿比变化对实际补偿比影响 较大。 综合调节起付线,封顶线及名义补偿比的设置,当各档起付线降低为300元, 封顶线维持现行方案不变,名义补偿比各档分别为85%、90%、95%,实际补偿比提 高到75.35%,达到政策要求的75%。建议1降低起付线2维持封顶线3严格执行 医保报销监管,扩大药品目录4切实提高县级医疗机构临床服务能力5完善医保 政策,加强宣传力度。