新冠肺炎感染的流行病学调查.docxVIP

新冠病毒感染的流行病学调查表 姓名： 性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 民族： 身份证号： 现住址： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（小区） 门牌号 联系电话： 科室： （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他： ） 发病前 14 天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否 是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 是否有聚集性发病情况：□是 □否 是否有新冠确诊地区旅居史 既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 症状和体征： □发热（最高温度 ℃） □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是 □否 若“是”，则：异常结果描述 血常规是否异常：□是 □否 若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％） 其他检查异常结果： 是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □待复查） □否 是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否 调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日 到达湖北或境外时间旅行期间详细住址 到达湖北或 境外时间 旅行期间详细住址 同行人数