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病案首页填写质量的持续改进 摘要：目的为保证病案首页信息的及时、真实、准确、可靠性。方法应用柱状 图对病案首页填写中存在的质量问题进行统计学分析。结果病案首页填写中存在 的质量问题已有了较好的改观。结论医院要加大对病案首页的检查，提高病案首 页信息的真实性。 关键词：病案首页；存在问题；解决对策；持续改进 病案首页是病人住院后诊断与治疗的记录，也是医疗、统计工作的原始资料。病案首页 作为电子病历信息简明而丰富的信息总汇[1]，为患者了解自身病情和所接受的医疗服务情况 提供说明和证明，为医疗统计、管理决策和临床科研等工作提供重要信息数据，必须按规定 逐项填写。我院2012 年12 月电子病历上线，现总结分析电子病历病案首页填写中的问题及 改进措施。 1 、资料和方法 1.1 资料来源 本组资料来源于我院2013 年1 月-2013 年6 月出院的病历。我们抽取 11183 份病历首页进行统计分析。 1.2 方法 根据2011 版“住院病历首页填写要求” ，对病案首页填写情况进行全面的回顾性 分析。 2 、结果 我院住院病案首页填写存在的问题主要有漏填或错填：①转院名称②离院说明③术者 ④手术操作部位⑤手术记录⑥手术操作编码⑦入出院科别⑧手术级别 门诊诊断10 出院 日期11 离院方式12 入院后确诊日期13 手术操作日期。2013 年1 月份-6 月份病案首页漏填 或错填问题数逐渐减少，手术操作部位由1 月份的12 例到6 月份完全杜绝，入出院科别也 由2 月份的18 例到4 月份完全杜绝，门诊诊断由3 月份的6 例到6 月份完全杜绝，入院后 确诊日期由4 月和5 月份的9 例到6 月份完全杜绝（见图1）。 3 、分析原因 3.1 2012 年 5 月，按卫生部新颁布的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》 及《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》进行医院信息化重建，以达到卫生部 新下发的“三级综合医院评审标准与评审细则” 中对医院信息化建设提出的建设标准和要求， 制定我院“医院信息系统平台建设方案” ，全面更换医院信息系统。2012 年12 月我院电子病 历上线，在新版病案首页填写的基础上扩展了附页，临床医师未能掌握病案首页书写要求， 上级医师因工作繁忙仅在自己应该签名的地方签名，而不仔细审查和修改下级医师填写的住 院病案首页内容，造成病案首页漏填或错填。 3.2 病案首页涉及多环节、多人员，需协同完成，各环节衔接不严密，人为因素导致错填， 信息不准。 3.3 培训不到位、不全面，尤其是新入院职工。 3.4 部分临床医师法律观念淡薄，没有意识到自己的每一项病案记录都涉及法律责任，缺 乏自我保护意识。 3.5 职能科室监管不到位，临床医师与病案室沟通脱节。 4 、改进措施 4.1 进行了住院证的修改，增加了患者信息确认签名。确保了病案信息第一部分内容准确 性。 4.2 严格按规范填写首页。《住院病案首页填写要求》放在医院OA 网，便于随时查阅， 掌握首页填写规范，从而做到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。 4.3 从源头抓起，以卫生部颁发的《病历书写规范》为依据，开展病案首页填写及国际疾 病ICD-10 分类编码培训6 次，电子病历培训8 次。要求临床医生严格病案首页填写，同时对 ICD-10 编码体系有一定了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页。 4.4 组织临床医师学习《医疗事故处理条例》，增强各级医师的法制观念，对病案首页填 写要求准确、客观、及时。 4.5 切实做好病案质量的三级控制。一级为科主任、质控员对本科病案质量的监控，确保 科室病案合格；二级由分管院长挂帅，医务科督查，电子病历在线监控，做好环节控制；三 级为终末控制，编码员严格审核每份出院病案，包括疾病分类和手术操作编码，掌握首页填 写存在问题的第一手资料，通过电话、短信平台或院内OA 网及时反馈给主管医师，加强了 对出科病历的质控力度。 我院病案首页填写中存在的质量问题已有了较好的改观，确保了与卫计委医管司管理数 据的成功对接，达医管司质控上报A 级，实现了电子病历实时监控，成为济南市辖区省市医 院中第二家数据成功对接单位。总之，病历质量是医院医疗质量的一个重要组成部分，是临 床医师工作质量及业务素质的体现