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物料提升机基础验收表 工程名称 ×××工程 工程地址 ×市×区 使用单位 安装单位 ×××公司 设备型号 ××× 备案登记号 **市AK-W00937 序号 检查项目 检查结论 备 注 1 地基承载力不应小于80kpa 承载力符合要求 2 基础混凝土强度等级不应小于C30，厚度不应小于300mm 混凝土强度，厚度符合要求 3 基础表面平整度不大于10mm 基础表面平整 4 预埋螺栓、预埋件位置是否符合说明书要求 螺栓、预埋件位置符合要求 5 基础周边排水措施 有排水措施 6 基础周边与架空输电线安全距离 保持安全距离 7 地下室顶板为基础的应经设计认可 设计已认可 其他需说明的内容： 总承包单位 参加人员签字 ××× 使用单位 参加人员签字 ××× 安装单位 ×××公司 参加人员签字 ××× 监理单位 ×××工程监理有限公司 参加人员签字 ××× 验收结论： 施工总承包单位（盖章）： 年 月 日