迎接等级医院评审.pptx

迎接等级医院评审 常州市第一人民医院 医务处 周 军 第1页 昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。 第2页 一、二级综合医院评审标准 （）实施细则框架与特点 第3页 10/10/ 第一章 医院功效任务 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与连续改进 第五章 护理管理与质量连续改进 第六章 医院管理 第七章 监测统计指标 第4页 主要内容 范围：适合用于二级综合医院（含县医院）。 共7章69节357条 标准与监测指标 第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院日常运行、医疗质量与安全指标监测与评审后追踪评价 第5页 名称 节 条 款 关键条款★ 第一章医院功效任务 6 27 29 3 第二章医院服务 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章医疗质量安全管理与连续改进 23 141 322 13 第五章护理管理与质量连续改进 5 31 53 1 第六章医院管理 11 60 105 7 累计 63 321 583 33 第一章至第六章各章节条款分布 第6页 标准项目分类 基本标准：适合用于全部二级综合医院（含县医院）。 关键条款：为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最惯用、最易做到、必须做好标准条款，且若未到达合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益标准，列为“关键条款”，带有★标志  可选项目：主要是指可能因为区域卫生规划与医院功效任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展项目 第7页 评审结果表示方式 评审结果采取“五档表示方式” E-不适用，是指卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目 第8页 标准条款性质结果 第9页 新一轮等级医院评审工作特点 指导医院加强日常管理与质量连续改进 重视内涵管理和过程管理 经过追踪方法学检验 利用PDCA等管理工具 第10页 二、评审管理工具 第11页 追踪检验方法学 Tracer Methodology 追踪方法学医院评价：是经过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考评医院整体服务能力医院评价方法 突出“病人安全”和“以病人为中心”服务理念 是本轮医院评审主要创新点之一。 第12页 个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊疗病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检验之病人 访查当日或隔日出院之病人 接收跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药品管理相关之病人（关联络统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什么？ 依病人接收照护服务路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些主要照护或服务 评价不一样服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题 第13页 医院评审工作关键问题是怎样面对评审检验组追踪检验。 60%检验工作是对各个部门追踪检验完成，所以我们不但需要了解追踪检验方式方法、追踪检验流程，更主要是怎样按照标准规范日常工作，不在追踪步骤中出现问题。 第14页 临床科室：检验方法（一） 1.参加早交班，参加教学查房全过程。 2.检验现有各项统计本： 交接班统计本、 疑难病例讨论统计本、 死亡病例讨论统计本、 危急值登记本、临床路径病例统计本、 不良事件上报表、 质控小组活动统计本、 业务学习与培训统计本、 危重病例抢救登记与上报统计本等。 第15页 检验方法（二） 3.检验科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重病例抢救流程、各种预案（包含消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替换等预案）。 4.现场查看：抢救设备及其完好情况、抢救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师执业资格和注册情况。 第16页 检验方法（三） 5.现场问询： ①随机问询病人:对责任医师知晓、对诊疗计划知晓、健康教育知识知晓以及住院感受； ②随机问询医护人员：质量管理基本知识和关键制度、相关法律法规和病人正当权益、三基知识、抢救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药品管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与汇报、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情掌握情况等。 6.查阅运行病历→了解制度、规范落实情况。 第17页 检验方法（四） 7.追踪检验： 追踪检验之一：抗菌药品合理应用：选取应用抗菌药品病例，问询管床医师相关知识→了解有没有培训制度及落实情况→医师有没有培训→是否考评合格和授权→有没有监管统计。