助浴服务评估表.pdf

助浴服务评估表 老人姓名 性别 年龄 家属姓名 联系电话 家庭住址 身体状况 □自理 □介助 □介护 预 约 健康状况 □健康 □皮肤破损 传染性疾病 （有一项疾病则不可助浴） 登 轮椅租赁 □是 否 记 □集中助浴 □自理助浴 □半护理助浴 □全护理助浴 服务方式 □入户助浴 □床上洗浴 □淋浴 登记日期 接待人 助浴时间 口腔情况 □缺牙不多 □磨牙缺损 □缺牙较多 □全口假牙 行动能力 □行走自如 □可以走动 □介助下可走动 □坐轮椅 □卧床 皮肤情况 □一般 □鳞屑 □潮湿 □有伤 □过敏性皮损 □其他 心脑血管疾病 □无，□有， （描述） 慢性支气管炎 □无，□有， （描述） 传染病 □无，□有， （描述） 助 既往史 精神病 □无，□有， （描述） 浴 心脏病 □无，□有， （描述） 评 其他 □无，有， （描述） 估 二次体检值（首次数据 项目 首次体检值 不达标，休息后重新检 参考值 测） 健康体检 体温（T) 参考值（36.3℃～37.2℃） 脉率（R） 参考值（50～100 次/分） 血压（BP) 参考值（90～140mmHg/60～90mmHg） 血氧饱和度（SaO2） 参考值（95%～100%） □不建议助浴 评 □稍休息后重新检测和评估 估 □可以助浴，且自己可以洗浴 结 论 □可以助浴，但应有人陪同助浴 □可以助浴，但应有人陪同助浴，且应借助辅助器具