药品不良事件报告表.docVIP

药品不良反应/事件报告表 报告类型：□新的 □一般 □严重 部门： 报告日期： 年 月 日 患者姓名： 性别：□男 □女 出生年月： 年 月 日 民族： 体重： 公斤 联系方式： 原患疾病： 病历号： 既往药品不良反应/事件：□不详 □无 □有 家族药品不良反应/事件：□不详 □无 □有 相关重要信息：□吸烟史 □饮酒史 □妊娠期 □肝病史 □肾病史 □过敏史 □其他 怀疑用药 批准文号 商品名称 通用名 剂型 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起至事件 用药原因 并用药品 批准文号 商品名称 通用名 剂型 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起至事件 用药原因 不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间： 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况1： 不良反应/事件的结果：□痊愈 □好转 □未好转 □不详 □有后遗症 □死亡 停药或减量后反应/事件是否消失或减轻：□是 □否 □不明 □未停药或减量 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应事件：□是 □否 □不明 □未再使用 对原患疾病的影响：□不明显 □病程延长 □病情加重 □导致后遗症 □导致死亡 注1： 不良反应/事件过程描述填写要求：何时