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医院服务满意度调查表 撰写人:  医院服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟 时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务 进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。 本问卷采 取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的 工作人员。 敬祝您早日康复！感谢您的支持！ 一般情况填写 请在选择的答案前面“ □”内打“V”，请在有横线处填写具体内容。 第一部分个人一般情况 就诊科室： 住院时间: 填表时间: 联系电话: 住址: 性别: □男□女 3?年龄： □ 18岁 018?25岁 E26?35岁 C36?50岁 C51?60岁 □ 大于61岁 4?婚姻状况： □未婚 □已婚 □离异或分居 □丧偶 □其它 5.职业： □工人 □公务员 □事业单位人员 □农民/农民工 □企业职员 □个体工商户 □专业技术人员 □军人 □自由职业者 □离退休人员 □学生 □无职业者 □其他 6?文化程度： □研究生及以上 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中 □小学及以下 □其他 7?居住地：□城镇□乡村 8?付费类别: □公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险 □自费□其它（请写出） 第二部分就医背景 9?您是否是第一次来这家医院看病？ □是 □不是 如