病例分享-低血糖诊治.ppt

病 例 分 享 内分泌代谢病科 2018年5月18日 病例简介 性别：女 年龄：57岁 职业：退休 主诉：间断多尿、口干、多饮18年，头晕、乏力1年 病例简介 现病史 1.临床症状：间断多尿、口干、多饮18年，头晕、乏力1年 2.既往降糖治疗方案： 本次入院前10年：盐酸二甲双胍：0.5g po bid+消渴丸：10粒 po bid 未规律检测血糖； 本次入院前2年：甘精胰岛素：12u ih qn+阿卡波糖：50mg po tid（餐前即刻），监测血糖不理想（具体不详），逐渐出现持续头晕不适，未引起患者重视； 本次入院前1年：诺和锐30：早16u 晚13u ih 餐前即刻+阿卡波糖：50mg po qd（午餐前即刻），检测空腹血糖波动于7-15mmol/l，餐后2小时波动于12-18mmol/l，头晕、乏力逐渐加重，晚餐后及夜间略重，自服用甲磺酸倍他司汀6mg po tid对症治疗； 3.合并症/并发症：高血压病史2年，最高血压182/98mmHg，现降压方案为厄贝沙坦氢氯噻嗪片：1片 口服 每日2次；自诉血压波动在120-150/60-90mmHg之间。 辅助检查结果1 入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，BP：148/98mmHg，BMI：28.2kg/m2。心肺腹未见明显异常，双下肢不肿； 糖化血红蛋白：9.4%； 心电图：完全性右束支传导阻滞； 24小时动态血压：152/90mmHg； 空腹 餐后1h 餐后2h 胰岛素（uIU/ml） 14.21 46.55 52.54 C肽（ng/ml） 0.75 1.12 1.36 辅助检查结果2 眼底示：双角膜透明，晶体 混浊，玻璃体混浊，网膜散 在出血、渗出，诊 断：双眼糖尿病视网膜 病变（III期）； 感觉阈值示：中度深感觉障 碍，提示周围神经病变； 初步诊断： 2型糖尿病伴有并发症 2型糖尿病周围神经病变 2型糖尿病视网膜病变（III期） 高血压病（3级 极高危） 完全性右束支传导阻滞 心功能II级 入院血糖监测记录第一至第三天： 诊疗思考 1.血糖分析：入院降糖方案：诺和锐30：早16u 晚13u ih 餐前即刻+阿卡波糖：50mg po qd（午餐前即刻）；治疗中发现血糖谱结果提示患者血糖波动大，控制不佳，入院后第二日漏打胰岛素后，午餐前及睡前血糖明显降低，现患者出现头晕、乏力不适，血压水平高，不排外患者胰岛素用量不合理导致的低血糖； 2.降糖目标：根据患者合并症、并发症情况，患者糖化血红蛋白控制目标在6.5%-7%为宜，避免血糖大幅度波动，控制血压。 3.诊疗思路：暂调整降糖方案：诺和锐30：早10u 晚8u ih 餐前即刻+盐酸二甲双胍：0.5 po tid；余治疗方案不变，继续监测血糖谱； 第一次调整方案后（入院第四至第六天）： 观察结果 1.结果分析：调整降糖方案后观察患者血糖水平明显下降，且于次日出现午餐前低血糖症（3.2mmol/l），观察患者血压水平出现下降：三日分别为：126/66mmHg、130/60mmHg、115/57mmHg，自诉头晕、乏力等不适症状明显改善。因患者仍出现低血糖症，考虑进一步调整降糖方案，同时调整降压方案； 2.诊疗思路：暂调整降糖方案：地特胰岛素：8u ih qd+盐酸二甲双胍：0.5 po tid；调整降压方案由厄贝沙坦氢氯噻嗪片：1片 po bid为厄贝沙坦：150mg po qd，暂停口服甲磺酸倍他司汀片；续观。 最终方案结果观察(入院第七天至第九天）： 血糖监测记录（示例1：血糖监测表） 日期 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 22:00 3:00 血压 降糖方案 5.9 9.5 14.3 11.6 17.1 13.5 11.6 148/98 诺和锐30：早16u 晚13u+午餐前阿卡波糖 5.10 8.7 13.1 7.3 14.4 15.6 16.3 6.1 7.2 155/96 诺和锐30：早漏打 晚13u+午餐前阿卡波糖 5.11 7.1 12.2 4.4 15.5 18.3 9.2 8.6 8.3 150/90 诺和锐30早14u 晚10u+盐酸二甲双胍：0.5 tid 5.12 6.2 7.3 5.7 9.8 13.1 6.1 7.7 7.2 126/66 诺和锐30早12u 晚8u+盐酸二甲双胍：0.5 tid 5.13 5.3 7.3 3.2 14.9 16.4 8.2 8.7 130/60 诺和锐30早10u 晚8u+盐酸二甲双胍：0.5 tid 5.14 6.3 10.5 6.2 11.2 12.5 7.5 7.2 6.8 115/57 诺和锐30早10u 晚8u+盐酸二甲双胍：0.5 ti