病历书写规范与病历质量管理(1).ppt

病历书写规范 与 病历质量管理;;;;;一、病历可以用来做什么？;究竟什么是病历？;什么是核心制度？;医疗核心制度;病历书写基本规范（2010版）;检查内容;检查内容;检查内容;;;上级医师查房记录不能反映其诊疗水平;手术结束后，术前小结依然空白，未履行手术审批程序;合理诊疗的评价依据;;更换抗生素无说明;;;;;;;刻立特抗菌膜 产品说明书;二、病历书写都错在哪儿？;;;*;这就是病历质控标准？;重缺——格式问题（12）;;;;;;;;格式质量问题;重缺——内涵问题（6）;;;;;;死亡原因不准确; ;双下肢水肿情况描述过于简单;双下肢水肿情况描述过于简单; 主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断是什么没有体现。;上级查房忽视下肢情况;病历记录流于形式，记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房分析不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改等无记录或不及时记录 ;电子病历存在的质量问题;2013.08;基层医院易出现的病历质量问题;门诊病历质量的判定;不合格门诊病历（2013年）;;;三、如何改进病历书写质量？; 病历书写引起纠纷的常见原因（上海）; 2. 体检记录不确切; 3.手术和麻醉同意书涂改; 4.病历中时间记录错误 ; 5.医疗制度未落实 ; 6. 医嘱用药不符 ;医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京） ;病历质量不高的原因？;怎么办？;思考与对策;转变观念;具体措施;;病案三级质控网络;如何多角度质控病历;现有人工病案质控模式的局限 ;;;;; 江苏省住院病历缺陷评价标准（2013） 共计80项 重度缺陷18项 ;推行“病种（学术）质控”;;重视三合理与病历记录;重视患者评估;;重视新的病案首页;质量管理工具——PDCA;.;临床科室病历管理的方法; 2.层层把关——权; 3.严格要求——利;总结： 了解病历的作用——用处多多，重要无比 病案质量的判别——把握重点，提高内涵 病历质量的管理——健全组织，更新理念 订、做、记 做你所订的，记你所做的！