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医疗纠纷调解协议书表单模板范本 医疗机构名称： 医疗机构法定代理人： 调解机构： 患者的姓名： 年龄： 性别： 住址： 职业： 协议地点： 患者 于 年 月 日因 在医方处 住院（门诊） 科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经 医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、 平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规， 经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。 第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。 第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿： （￥ 元）。 第三条：医方同意于本协议生效后 日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。 第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争 议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医 方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。 第五条： 本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自 双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。 调解机构（代表人署名）： 医方代表人签字： 医方法定代表人（签章）： 患方签字： 日期：