社区获得性肺炎临床路径表单.doc

社区获得性肺炎临床路径表单 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 日期 住院第1日 住院期间 诊疗工作 □询问病史及体格检查 □评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染。 □上级医师查房与评估。 □签署病历文书、进行医患沟通。 □ 巡视病房，记录病程 □ 上级医师查房 □ 收集并追问各类实验室和影像检查报告，向上级医师汇报重要检查结果，决定调整治疗方案 □ 完善相关的病历文书及沟通。 重要医嘱 长期医嘱： □ 内科常规护理 □ 饮食 □ 必要时吸氧、吸痰 □ 祛痰止咳剂 □ 雾化吸入 入院尽快（4-8小时内）给予抗菌素治疗 抗生素选择: □静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类； □静脉注射呼吸喹诺酮类； □静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类或喹诺酮类； □（头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类或喹诺酮类 □其他药物治疗 临时医嘱： □ 血尿常规 CRP □肝肾功能、电解质、血糖、血沉、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 对症处理：退热、镇静，维持水电解质平衡 长期医嘱： □ 内科常规护理 □ 饮食 □ 续用抗生素 □ 祛痰止咳剂 □ 必要时吸氧、吸痰 □ 雾化吸入 □ 其他治疗 □ 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： 对症处理、维持水电解质平衡 必要时复查血常规、CPR、胸片 主要 护理 工作 □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估，护理计划 □随时观察患者情况 □动静脉取血，用药指导 □进行戒烟、戒酒的建议和教育 □协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □注意痰液变化 □观察治疗效果及药物反应 □疾病相关健康教育 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名 日期 出院前3天 出院日 诊疗工作 □上级医师查房 □评价治疗效果 □确定出院后治疗方案 □完成上级医师查房记录 □完成出院小结 □向患者交待出院后注意事项 □预约复诊日期 重要医嘱 长期医嘱： □内科护理常规 □二级护理 □祛痰止咳剂 □吸氧（必要时） □续用抗菌药物 □根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： □复查血常规、CPR、胸片 □根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □出院带药 □门诊随诊 主要 护理 工作 □观察患者一般情况 □针对性健康教育 □注意痰液变化 □观察疗效 □指导患者办理出院手续 □出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师 签名