各种疾病护理常规2.pdfVIP

第1页 病因尚未充分阐明。目前认为本病是一种自身免投性疾病。约70%的GBS患者发 周内有前驱感染史，通常见于病前1~2周，少数思者有手术史或疫苗接种中 （三）临床表现 1.急性或亚急性起病，病前1~3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种中 首发症状多为肢体对称性无力，常由双下肢开始逐渐累及躯十肌、脑神经。严重 累及肋间肌和膈肌导致呼吸机麻痹。 3.发病时患者多有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺痛和不适感等。感觉缺失呈王在 袜子样分布。 4.脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见。 5.自主神经功能紊乱症状较明显，表现为皮肤潮红、出汗增多、心动过速、心律失党 体位性低血压、手足肿胀及营养障碍、尿便障碍等。 6.GBS多为单项病程，病程中可有短暂波动。 （四）治疗 本病为单相性自身免疫性疾病，急性期可应用免疫抑制剂。在无严重感染、血液病、心 律失常，无免疫球蛋白过敏、先天性IgA缺乏症等禁忌症的急性期患者可用血浆置换或静 脉 注射免疫球蛋白。 ［入院评估］ （一）生命体征、神志、瞳孔、肢体肌力及肌张力、感觉情况。 （二）了解起病形式和进展，来院前就诊及用药情况。 （三）病前有无感冒、腹泻等感染病史及疫苗接种史。 （四）血常规、血气及血电解质检查报告。 （五）风险评估：评估跌倒／坠床、误吸、VTE、非计划性拔管风险。 （六）心理状况：有无焦虑、恐惧、抵抗等情绪。 ［持续评估】 （一）监测生命体征、神志、瞳孔等变化。 （二）注意呼吸道是否通畅，有无烦躁、呼吸频率加快、呼吸费力、血氧饱和度下降等 呼吸肌麻痹表现。 （三）神经功能受损情况。 1.肢体肌力、肌张力。 2.肢体有无感觉障碍及疼痛。 3.有无脑神经麻痹：面瘫、吞咽困难、声音嘶哑等。 168 第2页 4.有无自主神经症状：心动过速、直立性低血压、面部潮红、出汗、手足肿胀、营养障 碍等。 （四）根据病情肺部听诊，注意有无咳嗽、咳痰、肺部罗音、发热等肺部感染征象。 （五）有无压疮、深静脉血栓等并发症。 （六）脑脊液检查结果蛋白－细胞分离，蛋白增高而细胞数正常，出现于病后2~3周。 （七）电生理检查报告：神经传导速度和肌电图。 （八）患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要。 ［常见护理诊断／问题］ （一）低效性呼吸型态：与周围神经损害、呼吸肌麻痹有关。 （二）吞咽障碍：与脑神经受损所致延髓麻痹、咀嚼无力有关。 （三）清理呼吸道无效：与呼吸肌麻痹致咳嗽无力、肺部感染有关。 （四）躯体活动障碍：与四肢肌肉瘫痪有关。 （五）有受伤的危险：与四肢肌肉瘫痪有关。 （六）营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难、营养摄入不足有关。 （七）自我形象紊乱：与长期应用激素治疗有关。 （八）有皮肤完整性受损的危险：与肢体瘫痪有关。 （九）恐惧／焦虑：与呼吸肌麻痹引起呼吸困难带来频死感有关。 （十）知识缺乏：患者及家属缺乏急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理相关的知识。 （十一）潜在并发症：肺部感染、VTE. ［护理措施］ （一）急性期护理 1.保持情绪稳定，根据患者情况给予吸氧。 2.卧床休息，取半卧位，坐位或可适当抬高床头15~30°,瘫痪肢体保持良肢位。 3.中重度吞咽困难者给予鼻饲，防止误吸。 4.保持呼吸道通畅，鼓励患者进行深呼吸，有效咳嗽，必要时给予吸痰。 5.气管切开患者做好气管切开护理，及时更换切口周围纱布，预防感染。 6.勤翻身，出汗多者及时擦洗，预防压疮发生。 7.密切观察生命体征、神志、瞳孔、肌力、肌张力、感觉的变化，监测脉搏血氧饱和度。 （二）心理支持 1.保持环境安静、整洁，保证患者充足的睡眠和休息。 2.向患者及家属耐心解释疾病过程、治疗计划和预后，减轻恐惧心理，树立战胜疾病的信 169 第3页 心。 （三）腰穿的护理 去枕平卧4~6小时，观察有无头痛及局部敷料渗血、渗液情况。 （四）常用药物不良反应的观察和处理 1.糖皮质激素：常见副作用有：消化道溃疡出血、骨质疏松、 低血钾、高血糖、高血压、 口腔霉菌感染和痤疮、精神兴奋等。 2.免疫球蛋白：开始滴注速度为每分钟1ml(约20滴／分），持续15分钟后无头痛，心 媒 恶心等不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不超过每分钟3ml(约60滴／分） （五）血浆置换者 做好深静脉置管的护理。 （六）并发症的护理 1.监测患者血气、电解质的情况。 2.注意观察各种并发症的早期表现，及时发现并通知医生。常见并发症包括：肺部感边 压疮、呼吸衰竭、深静脉血栓等。 ［健康教育］ （一）疾病知识 1.