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户籍人口信息查询申请表 序号： 申请日期 年月日 申请人 姓名 性别 电话 身份证号 代理人 姓名 性别 电话 身份证号 律师执业证号 被查询人 姓名 性别 身份证号 户籍地址 查询事由： □本人查询 □诉讼查询 □其他 申请人声明 一、本人保证所提供的证件、证明材料均真实有效； 二、本人保证没有隐瞒或提供虚假信息，或以欺骗等不正当方式申请查询； 三、本人保证所查询到公民个人信息仅用于本次申请的查询事由，如有泄露公民个人信息的行为，愿意承担相应的法律责任； 四、本人知道查询的信息可能与实际情况存在差异，应以实际为准； 上述内容我已认真阅读并愿意遵守。 申请人： 日期：