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医 疗 器 械 产 品 出 口 销 售 证 明 书 申 请 表 申请者： 填 表 说 明 1、此申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。 2、按照《关于出具医疗器械产品出口销售证明书的管理规定》报送资料。报送的资料应按本申请表规定所附资料内容顺序排列，并标明顺序号，装订成册，一式一份。 3、此申请表中产品名称、生产企业和注册证号，系指已获广东省食品药品监督管理局核准的二类医疗器械注册证、东莞市食品药品监督管理局核准的一类医疗器械注册证及其附表中的相关内容、经东莞市食品药品监督管理局备案的第一类医疗器械备案凭证。表中填写不下时，可附页。 请在“所附资料”栏对应项目右侧括号内划“√”，如“所附资料”栏中的项目不适用，请标明“不适用”。 4、没有取得医疗器械注册证的产品不在此办理范围，可直接向国家局医疗器械司申请办理，查阅相关网页。 5、《医疗器械产品出口销售证明书》（非证书，如需证书向国家局医疗器械司申请办理），具体内容格式见我局下载区，《医疗器械产品出口销售证明书》请自行翻译，中英对照并打印。 证书编号： （药监部门填写） 产品名称 中文： 英文： 规格型号 中文： 英文： 注册（备案）情况 注册证号（备案编号）： 销往国家 生产企业 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 出口企业 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 申请者 名称 地址 电话 邮编 传真 联系人 所附资料 产品生产者的《医疗器械生产企业许可证》（ ） 或产品生产者的《医疗器械生产许可证》（ ） 或产品生产者的营业执照（ ） 产品的《医疗器械注册证》（ ） 或产品的《第一类医疗器械备案凭证》（ ） 3、出口企业的营业执照（ ） 4、申请者的自我保证声明 （ ） 其它需要说明的问题 申 请 者 保 证 书 本产品申请者保证： 本申请表中所填写内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿承担由此产生的法律责任。 申请者（盖章） 填表人（签字） 年 月 日 年 月 日