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医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： （填医师资格证第一页的证书编码） 医师执业证书编码： （不填） 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 （不填） 身份证号 所学系、专业 学 历 （填资格证上的学历） 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 （填写参加培训或考核情况） 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 自行填写 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 执业医师 申请执业类别 临床/ 中医/口腔/公卫/中西医结合（选一项） 申请执业 范围 内科/外科/妇产科/儿科/眼耳鼻咽喉科/皮肤病与性病/精神卫生/医学影像与放射治疗/医学检验、病理/急救医学/康复医学/预防保健/重症医学科/公共卫生类别专业（选择自己的填，不要都写上） 申请执业机构名称 天津医科大学总医院 机构登记号 40135910212010111A1001 申请执业机构地址 天津市和平区鞍山道154号 邮政编码 300052 单位电话 022拟在该机构执业时间 2018年7月起 本人意见 申请人签字： （打印后手写签字） 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： （此栏不填） 负责人： 印章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 （不填） 卫生计生行政部门意见 执业级别：执业医师 意 见：（不填） 执业类别：临床/公卫/口腔/中医/中西医结合（选择自己的填，不要都写上） 执业范围：内科/外科/妇产科/儿科/眼耳鼻咽喉科/皮肤病与性病/精神卫生/医学影像与放射治疗/医学检验、病理/急救医学/康复医学/预防保健/重症医学科/公共卫生类别专业（选择自己的填，不要都写上） 负责人：（不填） 执业地点：天津医科大学总医院 印章 年 月 日（不填）