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Autar深静脉血栓形成风险评估表 姓名 身高 评估项目年纪（周岁）体重指数 BMI） 活动能力 特殊风险种类 口服避孕药创伤风险种类 外科干涉：仅对一项合适的外科干涉 现有的高风险疾 病  年纪 性别 床号 住院号 入院日期 诊疗 体重 评估项目／分值 评估日期 0分 1分 2分 3分 4分 5分 6分 7分 10-30 31-40 41-50 51-60 61-70 ＞70 体重不足 体重适中 超重 肥胖 过分肥胖 ＜ ~ ~ ~ ＞30 能走动 运动受限（需 运动严重受限 轮椅 完全卧床 要辅助工具） （需他人辅助） 20-35岁 ＞35岁／激素替 怀胎及产褥期 易栓症 代治疗 头部创伤／胸 脊柱损害 盆腔损害 下肢损害 部创伤 小手术＜30分 择期大型手术 急诊大手术／胸部手术 骨科手术 钟 ／腹部手术／妇科手术 （腰部以 ／泌尿外科手术／神经 下） 外科手术 溃疡性肠炎 红血球增多症 静脉曲张／慢性心脏手 急性心肌梗 恶性肿瘤 脑血管 DVT 术 死 （活性） 意外 病史 总分 1、评估对象：拥有归并症中任一项：DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病；年纪＞40岁；卧床大于3天；恶性肿瘤；输注刺激性药物；偏瘫；下肢骨折；妊娠晚期的孕妇和产 妇；制动；手术时间≥30min患者，以上情况切合4项及以上者需用Autar深静脉血栓形成风险评估表进行评分并记录。 2、评估时间：①入院