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精选文档 健康状况登记表 填表日期字: 年 月 日 自己签字： 记录人签字： 个 姓 名 性 别 出诞辰期 年 月 日 人 民 族 婚 否 文化程度 资 电 话 住 址 料 过敏史□药物 □食品 □其余 遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其余 护 心理状态 □爽朗 □忧虑 □忧虑惧怕 □猜忌 □压迫 □想念 理 疾病态度 □光亮 □不认识 □正确 □不正确 查 体浑身状况 □优异 □中等 □欠佳 □肥胖 □消瘦 □恶液质 生 饮 食 喜： 忌： 活 睡 眠 □优异 □一般 □易醒 □多梦 □失眠 □打鼾 □睡不熟 习 嗜 好 爱好： 爱好： 惯饮食习惯 □荤素平衡□荤食为主□素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖□其余 脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发生 □其余 心脏疾病 □心肌拥塞 □心绞痛□冠状动脉血运重修 □充血性心力衰竭 □心前区难过 □其余 现 血管疾病 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其余 存 □胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎□慢性胃炎 健 消化系统疾病 □溃疡性结肠炎 □胆囊炎 □胆石症 康 □脂肪肝 □高脂血症□痔疮 □其余 问 □COPD□肺炎□支气管炎 □支气管哮喘 题 呼吸系统疾病 □肺结核 □其余 肾脏疾病 □糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎□慢性肾炎 □泌尿系统结石□泌尿系统感染 □其余 其余疾病 用 用药1 药 用药2 情 用药3 况 其余 备注： 表格说明： 填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人一定保证所供给的上述信息完整正确、真切，若有与真切状况不附而造成的全部损失由填表人自行担当，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。 .