心理康复评估表.docVIP

上海市盲童学校视障儿童心理健康评估表 题目 经常 有时 很少 （一）自我意识 1-1当事情出错时，我总觉得都是我的过错。 1-2我觉得我这个人很糟糕。 1-3我不了解我自己，包括我的优点、缺点。 1-4我不清楚自己的身体状况，包括我的视力情况。 1-5在家里/学校，我觉得自己是否存在是无关紧要的。 1-6我很难结交朋友。 1-7我对我自己感到不满意。 1-8 我经常听众别人的指令办事。 1-9我周围的大部分人都不太喜欢我。 1-10 我不相信自己是独一无二的。 （二）情绪情感 2-1我觉得闷闷不乐，情绪低落。 2-2我左立不安，难以保持平静。 2-3我容易生气，甚至愤怒。哪怕是一些别人看来很小的事情，也能让我生气。 2-4如果半夜听到有人敲门，我会觉得那是坏消息，或是有麻烦发生。 2-5我对未来没有希望。 2-6在我的日常生活中，很少有事情让我真正感兴趣。 2-7我容易感到紧张。 2-8 我感受不到家人对我的爱。 2-9 我很难交到朋友。 2-10 和异性同学在一起让我感到不自在。 （三）行为表现 3-1我觉得很难控制我自己。 3-2我的家长、老师觉得我让他们感到头痛。 3-3我常常和同学发生不愉快。 3-4 我经常不能完成自己应该做的事。 3-5为了一点小事，我会情不自禁发脾气或做出偏激的行为。 3-6应该由我自己来解决的事情，也需要家长或老师的催促。 3-7 我的意见常常得不到赞同。 3-8我讨厌每天上学/讨厌回家。 3-9我经常说谎。 3-10我常常欺负同学/常常被欺负。 （四）性心理 4-1我出生后，我的家长因为我的性别感到失望。 4-2我有过改变自己性别的念头。 4-3 我会想象自己改变性别后的好处。 4-4我觉得我在和异性同学相处方面存在问题。 4-5我觉得我更喜欢同性朋友，甚至觉得自己是同性恋。 4-6 我的朋友觉得我的行为常常与性别不相符。 4-7 我会主动去搜集与异性有关的知识。 4-8 我认为自己是懂得爱情的。 4-9 爱慕异性的冲动常常令我烦恼。 4-10 我会对喜欢的异性同学表达我的爱意。 记分标准： 本评估表中的每一项采用“0、1、2”记分。“经常”记“2分”；“有时”记“1分”；“很少”记“0分”。 记录总得分： 总得分 = 60，结果：需要特别关注。 20 = 总得分 60，结果：需要关注。 总得分 20，结果：心理健康状况良好。 模块得分： 每一模块均由10个题目组成。模块得分即该模块中10个题目的总分。 模块得分 = 15，结果：该模块需要立即接受辅导。 5 =模块得分 15，结果：该模块需要关注。 模块得分 5，结果：该模块表现良好。 警示题目： 以下题目为警示题目，即无论总分情况和模块得分如何，只要以下题目中有任意一项得分为“2分”，则显示结果：需要立即安排辅导。 2-1、2-8、3-8、3-9、3-10、4-2、4-3、4-5、4-6、4-7