乳腺癌临床路径.docxVIP

乳腺癌临床路径 乳腺癌临床路径 PAGE14/NUMPAGES14 乳腺癌临床路径 乳腺癌临床路径 （一五七医院版） 一、乳腺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50） 行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：） （二）诊断依据。 依据《临床诊断指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生第一版社） 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛； 体征：肿块、界线不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等； 协助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等； 病理：细针穿刺、Coreneedle等穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 依据《临床技术操作规范-一般外科分册》（中华医学会编著， 人民军医第一版社） 活检+改进根治术：明确乳腺癌患者； 保乳手术：有保乳意向、适合行保乳手术的乳腺癌患者； 其余术式：不合适上述术式的乳腺癌患者，如纯真切除、局部扩 大切除术等； ．必需时可行前哨淋奉迎活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。 第一诊断一定符合ICD10：C50乳腺癌疾病编码； 当患者归并其余疾病，但住院时期无需特别办理也不影响第一诊断时，能够进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3－5天，所一定的检查项目。 血（尿、便）老例、凝血功能、生化检查（包含电解质、肝功、肾功、血脂）、传染性疾病筛查； 胸部X光片、心电图； 乳腺彩超、钼靶摄片，必需时行核磁、乳管镜检查等； 依据临床需要选做：血气解析、肺功能、超声心动、头颅CT、 ECT等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用机会。 1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔2004〕285号）履行； 预防性用药时间为术前30分钟； 手术高出3小时加用1次抗菌药物； 4．术后72小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为住院第≤6天。 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）； 手术方式：乳腺癌切除术； 手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标记等； 输血：视术中状况而定； 病理：冰冻、白腊切片，必需时行FISH法检查； 其余：必需时术后应用镇痛泵。 （九）术后住院恢复≤12天。 （十）出院标准（围绕一般状况、切口状况、第一诊断转归）。 切口愈合好：引流管拔掉，切口无传染，无皮下积液（或门诊可办理的少许积液），无皮瓣坏死（或门诊可办理的皮缘坏死）； 没有需要住院办理的并发症和/或归并症。 （十一）有无变异及原由解析。 有影响手术的归并症，需要进行相应的诊断和治疗； 不能够耐受改进根治术的患者，行局部扩大切除术； 希望保乳的乳腺癌患者，不能够行老例保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术； 行保乳手术时，一定行钼靶或核磁检查以除去多病灶； 术前有条件可行Coreneedle、麦默通等穿刺活检； 患者其余方面的原由； 本路径仅限手术方面，其余如新协助化疗（术中化疗、术后协助化疗）等均未归入本路径范围。 乳腺癌临床路径表单 （医师版） 适用对象：第一诊断为ICD10：C50乳腺癌疾病编码；行乳腺癌切除术（ ICD9CM-3：） 患者姓名： 性别： 年纪： 住院号： 住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 标准住院日：≤ 30天 时间 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（手术日） □ 病史咨询与体格检查 ，完美病历 □ 上司医师查房 □ 手术 □ 上司医师查房与手术前评估 □ 达成术前准备与术前评估， 依据 □ 达成手术记录和术后病 □ 初步确立手术方式和日期 评估结果，确立手术方案 程记录 主要 □ 达成必需的有关科室会诊 □ 上司医师查房 诊断 □ 签署手术知情赞同书、自费 /贵 □ 向患者及家眷交代病情 工作 重用品协议书 及术后注意事项 □ 向患者及其家眷交待围手术期 □ 确立有无术后并发症 注意事项 长久医嘱： 长久医嘱： 长久医嘱： □ 外科二级老例护理 □ 外科二级老例护理 □ 一般外科一级护理 □ 软食 □ 软食 □ 赏赐抗炎补液治疗 暂时医嘱： 暂时医嘱 头孢唑林钠或头孢西丁钠 重 □ 血老例、尿老例 □ 拟明天上午在局麻下行乳腺区 □ 依据术中状况赏赐或不 点 □ 凝血四项，肝肾功能、电解质、血 段切除术或全麻下行乳腺癌改 给止血药物（立止血） 医 糖，血型，凝血功能，传染性疾病 良根治术 暂时医嘱： 嘱 筛查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、 □ 术前禁食水 □ 术前30分-2小时预防性 艾滋病） □ 老例皮肤准备 抗生素应用 □ 心电图及胸部X光片与乳腺彩超、 □ 抗生素皮试 头孢唑林钠或头孢西丁钠 钼靶摄片等检查 □ 其余特别医嘱 □ 察看伤口状况 □必需时行肺功能、超声心动图、核□其余特别医嘱 磁、乳管镜或细针穿刺、Core needle及活检。 □ 介绍病房环境、设备和设备 □ 宣教、备皮等术前准备