原创力文档- 242
- 0
- 约小于1千字
- 约 1页
- 2022-06-12 发布于四川
- 举报
山东省千佛山医院放 弃积极 治疗书
患者 性别—年龄—科别—病案号 目前诊断,
目前病人病情危重，处于昏迷状态，呼吸机辅助通气，大剂量升压药物维持血压。现 患者家属要求停止除维持血压、维持静脉通道的所有静脉药物，要求继续应用呼吸机，继 续应用肠内营养，必要时可给予CRRT。并表示患者如出现病情加重，同意继续积极抢救。
患者家属表示自愿承担放弃积极治疗所带来任何的风险和后果，包括导致患者死亡， 在此免除医院及其医务人员对患者出现上述情况时所产生的一切不良后果的法律责任。
法定监护人/委托代理人签名 与患者关系日期： 年 月 日
文档评论（0）