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疑似异常反应报告卡 附表1 疑似预防接种异常反应个案报告卡 □□□□□□□ 1.编码 □□□□□□ □ 2.姓名* 3.性别* 1男 2女 □ 年 月 □□□□/ 4. 出生日期* 日 □□/□ □ 5.职业 □□ 6.现住址 7.联系电话 8.监护人 9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 接 规 接 种 格 疫 生 疫 接 种接 剂 接 接 (剂 苗 产 苗 种组 种 量 种 种 / 名 支企 批 日 织 剂(ml 途 部 称 业 号 期 形 次 径 位 * * * * 式* 粒 * * 粒 * ) ) * 1 2 3 10. 反 应 发 年 月 □□□□/ 生日期* 日 □□/□ □ 11. 发现/ 就 年 月 □□□□/ 诊日期* 日 □□/ □ □ 12. 就 诊 单 位 13. 主 要 临 床经过* 发热（腋1 37.1-37.5 2 温℃）37.6-38.5 3 ≥38.6 □ * 4 无 部 红 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 肿( 直 3 ＞5.0 4 无 □ 径