2019版ST-段抬高型心肌梗死溶栓知情同意书.docx

ST 段抬高型心肌梗死溶栓知情同意书 姓名 性别 年龄 住院号 床号 临床诊断： 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1．出血：如皮下出血、颅内出血、消化道出血、呼吸道出血及其他重要脏器出血等 2．过敏反应 3．极少不可预知的风险 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物，一种即可： 尿激酶原□ 瑞替普酶□ 替奈普酶□ 阿替普酶□ 若无上述药物，可选择：尿激酶□ 患者、家属意见： 患者或其家属全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院施行该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ；家属签字： ；患者与家属关系： 电话： 医师签字： 签字日期： 年 月 日 时 分