受种人员登记表(知情告知书).docxVIP

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书 【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传 播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新型冠状 病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好， 少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症 休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重 威胁。 【疫苗】（产品相关信息和接种程序参照具体疫苗产品及说明 书确定） 本次使用的疫苗为in期临床试验疫苗，接种后可刺激机体产生 抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行 性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，提 示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值，但因目前尚未完成针对新 冠肺炎保护效力的研究，接种本疫苗尚不能确定针对新冠肺炎具有 保护效果。 接种对象及剂次：18-59岁易感人群。共接种2剂，两剂间隔14-28 天。 接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5血。 【不良反应】 疫苗临床试验数据显示，接种疫苗后0?28天内发生率最高的不 良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为19. 35%；其次为乏力， 发生率为5.91%；其余发生率的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉 痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。 此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现，接种 疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病出现加重现象。本疫苗已完 成的大动物实验及/ITI期人体临床试验中尚未观察到以上现象，是 否也存在上述安全性问题尚不能确定。 ［禁忌］下葬辑况严禁使用本疫苗： （1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用 的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；（2）严重慢性病、过敏体质者。 【注意事项】 （1）属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏 反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病 者、有癫痫史者、过敏体质者； (3)新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性 病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、 癞痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性 疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均 不适合接种本疫苗； (4)注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗， 以免影响免疫效果；(5)接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟； (6)由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心 慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生， 并到医院就诊。 以下人群接种本疫苗尚无临床试验数据。请明确是否存在以下 情况： L 18岁以下。 是否 2. 60岁以上。 是否 3.妊娠期或在哺乳期或在接种后3个月内有生育 计划。 是否 4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过 敏反应、尊麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神 经性水肿或腹痛)。 是否 5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。 是否 6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压(收 缩压三140mniHg,舒张压三90 mmHg)、糖尿病并 发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性 发作期。 是否 7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。 是否 8.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、 严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。 是否 请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确 认！ 受种者签字：接种医生签字： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 新型冠状病毒疫苗紧急接种受种者个案信息登记卡 一、个人基本信息（一设种者个案编码：（与信息系统一致） （二身份证件号： （三姓名： （四胜别: （五日生日期：年 月日年龄： 6耳机号码： （七）工作单位： QV职业： （尢人群分类：（单选）.医疗卫生人员 .卫生系统内工作的其他人员.新冠病毒和疫苗相关科研机构人员 .新型冠状病毒疫苗生产单位人员.因公出国人员 .对外劳务派遣人员.留学生 .因私出国人员.国际交通机组、司乘等人员 .海关、边检人员.疫情地区除卫生人员外的其他防控人员 .进口冷冻食品加工、运输及销售工作人员.公安系统、消防人员 .党政机关、事业单位人员 .交通运输、仓储和邮政、快递业人员 .基本社会运行保障人员 氏电气热油翻盔虫信息、环卫和公 共设施管理等人员）.福利机构和养老院人员 .羁押场所人员及工作人员.社区工作者 .教育工作者.服务业从业人员（住区餐次 煤 批发零像 行建商务服务业） .劳动密集型行业从业人员（制造业、建筑业、采矿业等）.高等教育院校学生 .小学和中学学生.托幼机构儿童 .农 牧潮业AM.家务及待业