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湖北省医疗机构病历质量核查评分标准 2010） 湖北省卫生厅 二○一○年六月 湖北省病历质量核查评分标准（2010） 患者姓名 科室 书写 项目 检 查 要 求 项目 分值 一、病案首页 5分 病案 5 各项目填写完好、正确、规范 首页 二、出院（死亡）记录10分 1.于患者出院（死亡） 24小时内完成，记录内容 包含：入出院日期、住院状况、住院诊疗、诊疗 经过、出院（死亡）诊疗、出院状况、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、 出 抢救经过、死亡原由、死亡时间详尽到分 院 （死 10 2.出院诊疗依据充分、诊疗明确、全面 亡） 记 3.住院时期诊疗、治疗方案的合理，吻合诊疗规 录 范要求 4.死亡病例议论记录是对死亡病例进行议论、解析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包含议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录议论建议，记录者签字等 三、住院记录25分  病历住院号 得分 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 项目 由 得分 得分： 首页空白 5 某项未填写、填写不规范、错误 0.5/ 项 得分： 缺出院（或死亡）记录或未在患者出 10（乙） 院（或死亡）后 24小时内完成 缺某一部分内容或记录出缺点 1/ 项 出院记录缺医师签字 2 死亡记录无死亡原由、死亡时间 1/ 项 出院诊疗依据不充分、诊疗不全面， 1-2 出缺点 诊疗、治疗方案不合理，不吻合诊疗 3 规范要求 缺死亡病例议论记录10（乙） 死亡病例议论记录不规范1/处 得分： 住院 *缺住院记录或住院记录未在患者入 单项反对 记录 *由经治医师在患者住院后 24小时内完成，实习、院后24小时内完成 （丙） （或 25 试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人 再次 员批阅、更正并签字。 住院 未实时签字也许是未冠签者 2 记录） 1 书写 项目 一般 项目 主 诉 现 病 史 既 往 史 个  项目 检查要求 分值 一般项目填写齐全、正确 患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间，简短简要，不高出20个字，能导出第一诊疗 3 2.主要症状、体征及连续时间，原则上不用诊疗名称取代（肿瘤等特别疾病除外） 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等状况，现病史应与主诉相关吻合 2.发病状况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原由或诱因 3.主要症状的特色及部位、时间、性质、连续时间、程度和演变状况的描述；陪同症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述 5 4.有鉴别诊疗意义的阴性症状与体征 5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者供给的药名、诊疗、和手术名称需加引号（“”）以示差别 6.一般状况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等状况等） 1.既往的一般健康状况和疾病状况及重要器官系统回顾等重要的疾病史 2.传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 3.过敏史 1.记录与个人相关的生活习惯、爱好和职业、地  扣分标准 缺项或错误或不规范 主诉高出20个字、未导出第一诊疗 主诉不规范或用诊疗名称取代，而在现病史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不吻合 起病时间描述不正确或未写有无原由或诱因 部位、时间、性质、程度及陪同症状描述不清楚 缺有鉴别诊疗意义的重要阴性症状与体征 住院前的检查及诊治经过，未描述或描述出缺点 一般状况未描述或描述不全 缺重要脏器特别与鉴别诊疗相关的疾病史 缺传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺药物、食品过敏史、药物过敏史描述出缺点、或与首页不一致 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史  扣分分值 扣 分 及 理 项目 由 得分 0.5/项 2 1 2 1 1/项 1/项 1/项 1 1/项 1/项 1 0.5 人 史  1 方病及传生病接触史及不洁性生活史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史  婚姻、月经、生育史缺项或不规范  0.5 2 4.诊疗计划：提出详尽的检查和治疗举措安排 依据；对诊疗不明的写出鉴别诊疗并进行解析；并对下一步治疗举措进行解析 3.拟诊议论依据病例特色，提出初步诊疗和诊疗 病例特色。要求重点突出，逻辑性强 2.将住院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出 科室） 1*初次病程记录由经治或值班医师书写的第一（5手术次病程记录，应在患者住院8小时内完成 由书写医师签字，教课医院应有带教医师冠签字 初步诊疗合理，诊疗疾病名称规范，主次摆列有 序 要求简要综合病史重点、主要的阳性症状、阳性体征与诊疗相关的辅助检查阳性结果 历） 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间序次记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号 鉴别诊疗相关的体检项目充分 3.专科检查状况全面、正确（限有专科要求的病 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与 1.项目齐全，填写完好、正确 病史记