磁共振(MRI)造影检查同意书概要.docVIP

磁共振（MRI）造影检查赞同书 患者姓名__________病历号码_________性别___出诞辰期___年__月__日 特别检查（治疗）名称__磁共振（MRI）造影检查__ 鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗）后可能出现幷发症 和医疗风险（另详列于背页，包含但不限于）。 目前，医师已做好相关医疗准备，幷就该检查（治疗）的幷发症细风险向患者（患者委托 代理人、患者家属）做详细说明和讲解。 经治医师签字：_______________日期______年____月____日 上司医师签字：_______________日期______年____月____日 患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和讲解，幷 在咨询相关事项后，经谨慎考虑，表示完整理解本检查（治疗）方案细风险，愿意担当各项风险带来的结果，幷配合医护人员共同完成检查（治疗）。 可否赞同检查（治疗），签字为证。 立赞同书人签字___________________________ 身份证编号关系：患者之____电话：___________________ 地点______________________________________ ______________________________________ 日期________年_____月_____日 厦门长庚医院21X29.7CM2007.11拟订MR600-154 磁共振（MRI）造影检查说明 一、磁共振造影检查是将电磁波与人体内的氢质子共振所产生的信号，经计 算机办理后，变换成影像的检查方法。 二、由磁共振造影所获得的影像，其器官组织与病灶之间的比较很显然，又可以从不同样方向的切面察看病变，对多数疾病的诊断及办理有很大的帮助。并且本检查为非侵袭性、无辐射损害、所使用的比较剂安全性很高，是较先进的优秀检查方式。 三、若有以下情况，请见告医护人员，再确立可否可以做磁共振造影检查：从前接受脑内动脉瘤、心脏起博器、心脏人工瓣膜、人工电子耳等手术，眼眶内有金属异物，或体内有其余含磁铁性物质的装置。 四、检查前及检查中注意事项，请参阅本中心编印的卫教说明。 五、本检查所使用的比较剂为含钆(Gadolinium)的化合物。此比较剂在身体组织中特别牢固，并且安全性特别高，据统计其不良反应及过敏率特别低 (1.14﹪至3%)。这些反应大部份都是极为稍微的，如注射后口中感觉怪味、注射处局部温热感或微痛、恶心、头痛及眩晕等；其余较严重的反应如身体局部抽搐、荨麻疹、脸潮红、咽喉炎、心跳加速及心律不整等，则较少发生(发生率约0.01﹪至0.07%)。严重过敏反应如休克致死极为罕有。 六、为使检查安全正确，请确实填写以下的问卷并交还医护人员。 姓名 病历 检查 年 月 日 号 日期 出生 年 月 日性别□男 □女 体重 kg 日期 您可否有接受过任何手术： 您可否有以下的状况： 1. 接受过任何手术 □是□否 1. 有任何药物过敏纪录 □是□否 2. 装置人工心脏起博器 □是□否 2. 可否有铁屑跑入眼睛 □是□否 3. 装置人工心脏瓣膜 □是□否 3. 假牙 □是□否 4. 脑部手术 □是□否 4. 癫痫 □是□否 5. 脑内动脉瘤手术 □是□否 5. 可否怀孕（女性填写） □是□否 6. 体内血管固定夹 □是□否 6. 体外装置任何金属物件 □是□否 7. 装置人工内耳助听器 □是□否 请病患（或家属）签字： 8. 体内装置任何金属物件 □是□否 日期： 年 月 日 9. 脊椎手术 □是□否 医护人员签字： 10. 其余 □是□否 厦门长庚医院21X29.7CM2007.11拟订MR600-154