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医院 手术室 医院感染管理质量督查评分表 科室： 负责人签字： 检查者： 时间： 得分： 序号 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1 成立临床医院感染管理小组，有医院感染 管理制度并落实。认真履行科室感染管理 小组职责。有院感应急处理预案及流程。 有职业暴露的处理方法和报告。定期进行 院感管理质量分析 ，有持续质量改进措 施，有记录。院感工作手册记录及时、齐 5 查看记录、实 地察看。落实不 到位扣2分 2 医院感染管理台帐 (层流更换、消毒液更 换、消毒记录、医废、追溯等) 记录规范 、及时、齐全。 5 查看记录 ， 一 项不符合要求扣 2分 3 布局合理，限制区、半限制区、非限制区标志 明确，有实际屏障，严格分区管理。 2 一项不符合要求扣 2分。 4 进入手术室人员均应严格遵循操作规范，换鞋 、更衣、戴帽子、 口罩。感染手术病例实施标 准预防。不能从污染手术间直接进入无菌手术 间。出手术室换外出衣服、鞋。 5 一项不符合要求扣 2分 5 严格执行手卫生规范的要求，及时修剪指甲 。 5 实地查看，有一例 不合格扣2分。 6 严格控制进入手术室内人员数量。工作人员 及参观人员执行省《手术室感染管理SOP》 。 手术间的门除人员及物品通过时，均应关闭。 有预防患者低温措施。 4 未严格控制扣2分 7 接台手术时，层流自净时间30分钟，应有记 录。 5 查看记录，不符合 要求不得分。 8 接送病人要用对接车，用后消毒，特殊感染 专车专用。 2 一项不符合要求扣 2分 9 手术病人术前应做四项检查；隔离病人手术 通知单应注明感染情况，手术应单独房间或最 后进行；标本按隔离要求处理，术毕严格终末 消毒；工作人员实施标准预防。 5 抽查手术病人一例 不符合要求扣2分 10 所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外 包装，擦拭干净方可进入。无菌柜整洁，无菌 物品放置规范、有序，标志清楚，无过期。 5 一项不符合要求扣 2分 。有过期包不 得分。 11 麻醉用具应定期清洁、消毒。导管及面罩一 人一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管 理规定。 5 一项不符合要求扣 2分 12 手术器械使用后直接置于密闭的容器中， 由 供应室集中处理。 5 一项不符合要求扣 2分 13 严格执行卫生消毒制度，每周固定卫生日湿 式清洁 。手术完毕及时清场 。拖把分区有标 记，悬挂晾干。 5 一项不符合要求扣 2分 14 消毒灭菌剂按时更换并注明时间，浓度符合 要求，容器定期更换。 2 现场查看，一项不 符合要求扣2分。 15 规范管理层流手术室。回风口物品、 回风口 清洁、初、中、高效过滤棉、管道清理等。 5 查看记录，一项不 符合要求扣2分 16 低温灭菌柜每周生物监测。 5 查看记录，一项不 符合要求扣2分 17 每月做好卫生学监测及其它各项监测工作， 监测资料齐全，有分析、有记录并有相应质量 持续改进措施。 20 查资料，一项不符 合要求扣2分。 18 医疗废物管理符合规范要求。 10 一项不符合扣2分 合计得分 100 本次督查得分 备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。