病历书写规范(2020版).pptVIP

一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日、时间”的方式书写。 5 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高以上医师或科主任）签字，并报医务科（工作时间）或行政值班（非工作时间）备案。 7 需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人/授权人员签署知情同意书。（为抢救患者无法及时签字的情况下，报医务科（工作时间）或行政值班（非工作时间）备案）。 6 诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。 8 2.具体要求 * “初步诊断”记录在入院记录的右下方，住院后经过多方检查，诊断有修正可在入院记录的左下方写“修正诊断”并注明日期签名；出院时需写入“最后诊断”并签名、填写日期，内容应与出院病历和住院病历首页的诊断相同。 9 进修医务人员、试用期（轮科）医务人员书写的病历，应当经过在我院注册的医务人员审阅、修改并签名。 11 入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和手术相关记录上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录、死亡讨论等重要记录必须有我院主治及以上医师签名。 10 实习医生以及临床工作不满3年的医师不能使用表格病历。 12 2.具体要求 * 门（急）诊病历书写内容及要求 2 * 门（急）诊病历 包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、联系电话等项目。 门诊手册封面内容 包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、联系电话等项目。 门（急）诊病历书写内容及要求 * 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 门（急）诊病历书写内容及要求 * 门（急）诊病历书写内容及要求 急诊留观记录 1.是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 2.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 3.门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 * 住院病历书写内容及要求 3 * 请在此处添加正文内容，默认微软雅黑字体，字号为12号，根据需要调整字体与字号，建议采用1.5倍行距和两端对齐方式。 内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 住院病历 住院病历书写内容及要求 * 1.入院记录 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成； 我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审查签名。 * 2.入院记录的要求及内容 05 01 02 03 04 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。 主诉 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业、户籍或常住地址、入院时间（急危重症患者应注明时分）、记录时间、病史陈述者、可靠程度，病例分型。 一般情况 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史 个人史、婚育史、月经史、家族史 指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史(包括疾病的诊断和治疗)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 既往史 * 2.入院记录的要求及内容 10 06 07 08 09 根据专科需要记录专科特殊情况。 专科情况 包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 体格检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检