首程 食道早癌.docxVIP

5507032009-08-14 2009-08-14 2009-08-1414： 00首次病程记录 2009-08-14 14： 00 首次病程记录 患者，男，57岁。主因“体检发现食道早癌1月”于2009年08月06日入院。 一、病例特点： 1、中年男性，病史隐匿。 2、患者于2009-07-17体检行胃镜检查，示：食道早癌？，反流性食道炎（LA-A）, 萎缩性胃炎。取活检示：（食管）局部上皮轻度异型增生，局部中-高度异型增生；（胃窦） 呈慢性浅表性炎，伴结肠型肠上皮化生。2009-08-10超声胃镜示：食管上段病变，位于 粘膜层，考虑食道早癌可能，建议内镜下切除。现为进一步诊治收入院。自发病来，患 者精神可，纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。 3、既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管等慢性病史；否认肝炎、结核、 伤寒等传染病及接触史，否认重大外伤、手术史、输血史。否认药物及食物过敏史。预 防接种不详。 4、查体：体温36. 3℃,脉搏63次/分，呼吸17次/分，血压120/80mmHg。神志清， 精神可。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛阴性，Murphy 氏征阴性，肠鸣音3次/分。双下肢不肿。 5、辅助检查：胃镜（2009-07-17）示：食道早癌？,反流性食管炎（LA-A）,萎缩 性胃炎。病理示：（食管）粟粒大被覆复层鳞状上皮之粘膜组织2块，局部上皮轻度异型 增生，局部中-高度异型增生，伴活动性慢性炎，其中一块上皮下淋巴组织增生（组织较 挤压）；（胃窦）粟粒大幽门腺胃粘膜组织2块，呈慢性浅表性炎，伴结肠型肠上皮化生。 超声胃镜（我院，2009-08-10）示：食管上段病变，位于粘膜层，考虑食道早癌可能，建 议内镜下切除。 二.入院诊断： 食道早期癌反流性食管炎（LA-A） 萎缩性胃炎 三.诊断分析及鉴别诊断： 患者中年男性，行胃镜检查发现食管病变，病理示粘膜中-重度异型增生，超声胃 镜示病变局限在粘膜层，故食道早癌诊断明确。鉴别诊断： .食管贲门失缓和症：一般表现为间歇性咽下困难、食物反流和下段胸骨后不适 或疼痛，病程较长，食管反流常见，量大，无进行性开展，X线钢餐见贲门梗阻呈鸟嘴 状，食管下段扩张。患者胃镜诊断明确，故可除外该诊断。 .胃癌：临床表现可有腹痛、呕吐、消瘦等，X线可见胃壁僵硬，充盈缺损征。胃 镜及病理可明确诊断，患者病理与之不符，故暂不考虑该诊断。 .消化性溃疡：一般表现为反酸、暧气，上腹周期性疼痛，以餐后或餐前疼痛为 主，可由抑酸药或进食缓解，X线检查可见龛影，粘膜纠集，内镜可见溃疡灶。此患者 胃镜检查未见溃疡灶，暂不考虑该诊断。 四、下一步诊疗计划： 1、完善各项入院常规检查，查血生化检查，了解患者一般状况。 2、查肿瘤标记物、腹部B超、心电图等以鉴别诊断。 3、请示上级医师指导治疗。