食管结核病诊断病历.docxVIP

食管结核 一、概述食管结核(esophageal tuberculosis)在临床极为少见。以呕血为首发病症，一 般而言，食管结核病情较轻者临床可无病症，仅于死后尸解时发现；病情严重者那么有 发热、疲乏、无力、消瘦及盗汗等全身病症。 食管结核(esophageal tuberculosis)在临床极为少见。法国Denonvilliers于1837年首次报道1例经尸检证实为食管结核的病例。之后，Torek(1931)报道了第1 例原发性食管结核(primary tuberculosis of theesophagus)病例。此后陆续有食管结核的个案报道。食管结核分为原发性和继发性两种类型。原发性食管结核指结核杆 (Mycobacterium tubemulosis)直接侵入食管黏膜，结核病灶以食管结核为主，身体其他部位无明显结核病灶。但有的作者认为不存在原发性食管结核；继发性食管结 核往往是食管周围及纵隔淋巴结结核直接或间接侵入食管壁而引起。许多临床资料表 明痰菌阳性的空洞型肺结核病人中，很少并发食管结核，即使大量结核菌经食管吞入 到消化道，但食管的直接被接种却罕见。其原因可能与食管黏膜对于结核杆菌有较强 的抵御能力有关，且食管呈垂直位走向，结核菌通过迅速，又有食物、唾液的不断冲 刷，不易滞留于食管。此外，食管的黏膜由垂直走向的复层鳞状上皮细胞组成，有利 于对结核菌侵袭的防御。 二、病症体征食管结核临床表现轻重不一。病人多以吞咽困难、吞咽痛或胸骨后疼痛为主诉就 诊，缺乏典型的结核中毒病症。有的病人以呕血(hematemesis)为首发病症，甚至表现 为内科治疗无法控制的消化道大出血。一般而言，食管结核病情较轻者临床可无病症, 仅于死后尸解时发现；病情严重者那么有发热、疲乏、无力、消瘦及盗汗等全身病症。 绝大多数食管结核病症属于病程晚期全身抵抗力明显下降的一种局部表现，病人常未 得到确诊而死亡。由于食管结核可并发于晚期肺结核，或伴有咽喉结核，其食管的症 状常被肺部或咽喉的病症所掩盖o 综上所述，食管结核与食管癌的鉴别诊断要点如下： (1)食管结核多发生于青壮年，年龄较轻，低于45岁，女性多见；而恶性肿瘤发 病多在50岁以上，男性多见。 (2)食管结核病人多有肺结核病史或结核接触史,胸部X线检查提示肺部有陈旧性 结核或有活动性结核病灶。 (3)食管结核临床病症轻，由于结核性食管狭窄引起的吞咽困难进展较缓慢，呈非进行性吞咽困难，与食物性状无关，病程常较短，抗痛药物治疗有效；食管恶性肿瘤 引起的吞咽困难及胸痛呈进行性加重，常在短时期内(3个月?半年)出现重度吞咽困 难，且一般情况恶化快。其病程较长，常伴消瘦病症。 (4)食管结核皮肤结核菌素试验(PPD皮试)阳性、血清结核抗体阳性。 (5)X线领剂造影检查：食管结核食管腔有充盈缺损和溃疡，或黏膜呈虫蚀样改变，管壁稍僵硬，纵隔淋巴结结核压迫食管所致充盈缺损，多呈弧形，局部 黏膜平整，附近有软组织肿胀影或病变周围结核钙化影；而食管癌管壁不整，僵硬, 黏膜明显破坏，充盈缺损明显且不规那么。 (6)食管内镜检查：食管结核可见黏膜炎症、溃疡、结节、增厚、瘢痕或管腔狭窄等表现，活组织检查可明确诊断。纵隔淋巴结结核压迫食管者，食管内镜可见外压性 改变，黏膜平整。侵透食管壁者可见类似食管结核样改变，需活检确诊。 .食管平滑肌瘤增生型病变偶尔误诊为食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤病人进行食管领剂造影检查时可见边缘光滑的充盈缺损，上、下边界与正常食管分界清楚等典型 的X线征象，结合病史，诊断多无困难。食管结核的管壁狭窄呈移行性，内镜检查也 有助于鉴别诊断。 .食管其他外压性病变 单凭食管领剂造影检查很难鉴别食管受压的原因。食管CT扫描检查一般能确定食管受压的原因是食管周围淋巴结、纵隔肿瘤抑或是肺内肿瘤。 如怀疑为胸内大血管畸形引起的吞咽困难，数字减影血管造影对诊断有重要意义。 .食管消化性溃疡食管消化性溃疡多发生在食管下段，病人多有食管裂孔疝及胃食管反流。食管领剂造影检查时可见龛影多为单发，有时多发，呈圆形或椭圆形。龛 影周围的食管可因痉挛或瘢痕收缩而出现不同程度的狭窄。食管结核多发生在食管中、 上段，病变管腔多无痉挛性狭窄。 .反流性食管炎反流性食管炎具有典型的胸骨后疼痛及灼热感，多发于餐后。内镜检查可见病变局限于食管下段，并可发现胃食管反流，黏膜活检可资鉴别。 .食管静脉曲张食管静脉曲张应与增殖型食管结核鉴别。前者多有肝硬化与门脉高压病史；食管领剂造影检查见食管黏膜皱嬖粗、迂曲不规那么，呈蚯蚓状，较少引起 管腔狭窄，无溃疡发生。CT强化扫描可见食管黏膜下迂曲的静脉。必要时可行食管内 镜检查。 ［编辑本段］并发病症随着病情进展，食管结核可并发牵引性憩室乃至憩室穿孔、食管梗阻、喉返神经 麻痹、食管纵隔喽、食管胸膜