药历AECOPD修订版本.pdfVIP

呼吸科药历 住院时间： 出院时间 籍贯：四川 民族：彝 工作单位：无 联系方式 身高(cm) 175cm 体重 (kg) 50.5kg 血压 mmHg 110/70mmHg 不良嗜好（烟、酒、 吸烟 30 余年，20 支/天，饮酒 30 年，每天 2 两左右。 药物依赖） 既往病史：2 年前发现血压升高，否认肝炎、结核病史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出 血史。预防接种史不详。 既往用药史： 长期服用“硝苯地平缓释片 30mg qd”。 家族史： 无家族遗传病史。 过敏史： 否认药物食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期； 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全 II 级； 3.高血压病 2 级高危组。 出院诊断： 1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期； 2.慢性肺源性心脏病 心功能不全 II 级； 3.高血压病 2 级高危组。 临床诊断要点： 1.慢性阻塞性肺部疾病急性加重期：（1）患者老年男性，病程长，病情重，既往有抽烟病史；（2） 临床上反复咳嗽咳痰，伴胸闷气等呼吸道症状，常于冬春季好发，每年发作累计 2～3 月，连续 2 年以上，并排除其他心肺疾病。慢性肺源性心脏病 心功能 II 级： （1）老年男性，既往有慢支炎病 史；（2）临床上逐渐出现胸闷气紧；（3）剑突下心音增强，P2A2。 2.辅助检查：肺气肿体征，闻及啰音。 治疗原则： 1.呼吸内科护理常规：一级护理。 2.完善辅助检查（急查血常规、肾功、电解质、血气分析、肌钙蛋白，作 B 超、心电图、痰培养痰 找真菌、痰找抗酸杆菌、肝肾功、尿、粪常规、凝血四项、有创五项、胸片、心脏彩超等检查）。 3.治疗方面：予哌拉西林他唑巴坦抗感染，多索茶碱，异丙托溴铵雾化吸入解痉，茶碱缓释片平喘， 福多司坦化痰等治疗，续观病情变化。 主要治疗药物： 药物名称 用法用量 起止时间 用药目的 哌拉西林钠/他唑巴坦钠 1.875g ivgtt bid 抗感染 茶碱缓释片 0.1g po bid 解痉平喘 盐酸班布特罗胶囊 10mg po qd 解痉平喘 吸入用复方异丙托溴铵溶液 雾化吸入 tid 解痉平喘 多索茶碱注射液 0.2g ivgtt qd 解痉平喘 福多司坦胶囊 0.4g po tid 祛痰 孟鲁司特钠片 10mg po qn 抗炎 硝苯地平控释片 30mg po qd 降压 枸橼酸喷托维林 25mg po tid 止咳 1mg 雾化吸入 吸入用布地奈德混悬液 抗炎 tid 硝酸异山梨酯片 5mg po tid 改善心功能 药 物 治 疗 日 志 2015-